胸腔镜手术的麻醉体会
现代胸腔镜手术的开展为外科医师提供了新的解除患者病痛的手段，胸腔镜手术需采用双腔导管插管施行单侧肺通气，因此对麻醉提出了较高的要求，电视胸腔镜手术(V ATS)创伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快。
现将40例胸腔镜手术的麻醉体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组40例患者中男33例，女7例，年龄16～75岁，体重45～72 kg，ASA均为Ⅰ～Ⅲ级，其中肺大泡破裂行肺大泡切除修补术31例，肺包裹性积液清理术9例，肺压缩比例40%~90%，肺大泡破裂患者术前已行胸腔闭式引流并且各项常规化验检查正常，肺包裹性积液患者有不同程度的贫血低蛋白等。
两类患者均有不同程度的胸闷、气短、呼吸困难，平均手术时间72分钟。
1.2 麻醉方法：术前半小时肌肉注射鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg。
诱导前全部患者均用面罩给氧5分钟后，咪唑安定2～4 mg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、利多卡因1～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、司可林2 mg/kg静脉注射。
诱导过程中手法低潮气量控制呼吸。
置入Robertshaw双腔支气管导管（DLT）后听诊定位固定，其中使用纤维支气管镜定位者2例，设定潮气量(VT)350～550 ml，呼吸频率（RR）12～14次/分钟。
麻醉维持，静脉泵注异丙酚和芬太尼，少量吸入异氟醚，间断注入万可松或卡肌宁，维持麻醉足够深度。
手术开始后行单肺通气，术中吸痰保持气道通畅，手术结束前下胸腔闭式引流行双肺通气。
此时行术后镇痛，肋间神经阻滞6例，静脉自控镇痛（PCIA）6例，肋间神经阻滞辅助于PCIA 28例。
2 监测与结果
全部患者持续监测ECG、血压(BP)、心率(HR)、RR、VT、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PET-CO2)、气道压力(PAW)，间断进行血气分析。
结果:BP、HR 与术前对比基本稳定，麻醉诱导期间SpO2 98%，置管后及术中SpO2 99%，在术毕拔管后SpO2>96%。
单肺通气PAW 18～22 cmHO2，PET-CO2 30～33 mmHg，血气分析正常。
术后镇痛肋间神经阻滞辅助于PCIA效果满意。
3 讨论
肺大泡患者常合并气胸和肺包裹性积液，是胸腔镜手术的适应证，行V ATS 要求手术野充分显露及术侧肺安静,故应采用全身麻醉,插入双腔气管导管行单肺通气以使术侧肺萎陷，肺野安静以便手术操作。
笔者体会：（1）气胸患者术前应行术侧胸腔闭式引流，如果未行胸腔闭式引流，麻醉诱导前应于患侧第二肋间粗针头排气，麻醉诱导时要力求平稳，维持较低气道压，避免呛咳，屏气等可致肺内压增高的因素，以避免发生张力性气胸，严重的循环抑制。
（2）双腔管的成功定位是麻醉是否成功的关键。
定位不良是单肺通气时严重低氧血症的主要原因。
因此必须确保双腔气管导管插管位置准确到位，必要时使用纤维支气管镜定位，左右肺分隔确切。
当患者翻身固定体位后,为防止导管移位，应重新听诊确定，调整导管位置。
（3）术中常规监测NIBP，HR，ECG，SpO2，PET-CO2，有条件必要时监测有创血压，做动脉血气分析。
（4）加强单肺通气的呼吸管理，减少低氧血症的发生。
单肺通气时，为了尽可能减少肺内分流，减少低氧血症的发生，应吸入纯氧，VT 8～10 ml/kg，f 14~18次/分，根据SpO2，PETCO2及气道压力进行调整，必须密切注意SpO2的变化，以保证患者体内的正常供氧，术中如出现低氧血症，SpO2<90%时，应及时采取措施，当气道压力较高时，可能为双腔管位置改变或气管内分泌物较多造成气道不畅所致，应及时吸痰及调整导管到位，适当调整呼吸参数，如增加潮气量，呼吸频率及增大吸呼比，使用PEEP等仍无改善时，可向术侧支气管导管吹入 2 L/min的纯氧，或用高频喷射呼吸机进行术侧低流量高频通气,低氧血症多可改善，如经上述处理低氧血症仍未改善者,应改为双肺通气。
（5）积极预防复张性肺水肿的发生，单肺通气时气体交换不足，肺内分流常导致低氧血症，麻醉中应认真吸痰，间断低压缓慢膨肺，注意维持适当的麻醉深度，避免交感神经兴奋和儿茶酚胺释放，诱发肺水肿，术中应控制输液不可过多过快，可使用速尿、糖皮质激素等预防复张性肺水肿的发生。
（6）术后疼痛可使患者潮气量减小，呼吸频率加快，并抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足，疼痛还可抑制患者的咳嗽反射，气管、支气管内的分泌物不易排出，严重者足以产生肺段或肺叶不张，因此术后充分的止痛是改善呼吸功能，防止肺不张和肺部感染的重要环节。
一般认为胸腔镜手术患者术后疼痛远不如开胸手术者严重，但胸腔镜手术后患者仍有中度至重度的疼痛，尤其是在术后数小时内。
因此胸腔镜手术后仍需给患者提供完善的镇痛措施。
术后镇痛方法包括局部浸润、神经阻滞、硬膜外镇痛、患者自控镇痛等。
笔者认为术后镇痛应用肋间神经阻滞辅助于PCIA的方法效果满意。