• 护理评价：感染指标较前好转。（9月13日）
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三、护理诊断及护理措施 ：
• （四）、自理能力丧失：与脑部病变及昏迷有关（9月10） • 护理目标：满足患者日常生活需要 • 护理措施： • 1、抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水肿。 • 2、口腔护理Bid ，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持 • 患者清洁舒适。 • 3、保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助Q2h翻身翻身，拍背。 • 4、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。
不规则用药
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外伤史：无
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输血史：否认有输血史
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药物过敏史：无
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家族史：家人有高血压病史
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一、病史汇报
入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重 肺源性心脏病 2型糖尿病 呼吸衰竭
原发性高血压病 肺部感染
入科时：
患者“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”于9月4日入住我院内二 科。9月10日出现烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入 我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。
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四、知识扩展
呼吸衰竭
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四、知识扩展
（一）呼吸衰竭的概念： 指各种原因引起的肺通气 和或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下也不 能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧 化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改变和相应 临床表现的综合症。
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一、病史汇报
实验室检查：9.5:白细胞3.98×109/L（偏低）, 中性粒细胞72.1%（偏高）， C反应蛋白37.20mg/L（偏高）, 糖化血红蛋白8.6%（偏高）
9.9：钾2.8mmol/L（偏低）, 钠131.3mmol/L（偏低）,
氯78.3mmol/L（偏低），二氧化碳38.5mmol/L（偏高）
呼吸衰竭的护理查房
ICU张丽莉
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主要内容
1、病史汇报 2、护理体检 3、护理诊断及措施 4、知识扩展
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一、病史汇报
• ICU2床、 胡进英，女，64岁，民族：汉，住院号：17005531， • 患者因“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”入院。
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既10：急查血气：PH：7.46，PCO2:130mmHg,CO2 :87mmHg
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一、病史汇报
CT示：肺部支气管炎（9月4日） 左侧放射冠脑梗塞（我科9月10日复查）
患者病情极危重，予以心电监护，给氧， 保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内 的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对 症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性 事件可能，遂入住我科。
（3）加强安全防护，予床栏，约束带等措施。
护理评价：患者意识模糊（9.13）
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三、护理诊断及护理措施 ：
• （三）、感染：与呼吸道感染有关（9月10日）
• 护理目标：感染得到控制 • 护理措施：
• 1、遵医嘱予抗生素治疗。 • 2、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。 • 3、加强生活护理，予会阴擦洗Bid，口腔护理Bid，床上擦浴Qd，保 • 持床单位的整洁与干燥。
护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅
护理措施：
（1）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。 （2）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。 （3）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。 （4）做好机械通气的护理。
护理评价：9.13 听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅。
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三、护理诊断及护理措施 ：
• 护理评价：患者日常生活需要可以满足。（9月13日）
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三、护理诊断及护理措施 ：
（五）、营养失调—低于机体需要量：与意识、进食障碍及高消耗有关（9月10日）
护理目标：营养能保证机体需要量
护理措施：
1、鼻饲流质，每日鼻饲量＞1000ml，高热量、高蛋白、 高维生素、
低脂易消化流质饮食。 2、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨
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三、护理诊断及护理措施 ：
• （一）、气体交换受损 • （二）、急性意识障碍 • （三）、感染 • （四）、自理能力丧失 • （五）、营养失调，低于机体需要量 • （六）、有皮肤完整性受损的危险 • （七）、潜在并发症
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三、护理诊断及护理措施 ：
• （一）、气体交换受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅 助通气有关。（9月10日）
• 2、予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，Q2h翻身。保护皮肤的完
• 整性，防止受损。
• 3、做好肛周护理，防止粪便刺激。
• 4、气垫床应用，保持床单元清洁干燥。
• 护理评价：皮肤完整无压疮。（9月13日）
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三、护理诊断及护理措施 ：
• （七）潜在的并发症：与心脏骤停有关。
• • （1）严密观察患者神志及生命体征变化。 • （2）遵医嘱正确用药
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二、护理体检
• 患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固 定在位，通畅。
• 神志： 镇静 、 瞳孔： 左/右： 2 .5 / 2.5mm、灵敏度： 正常 。
• 生命体征：T 36.8 ℃ P 79次/分 R 18次/分
BP 136 /88 mmHg 鼻粘膜 完整 ，鼻中隔 无弯曲 胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液颜色正常。置管时间： 2017.9.11 胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。 腹部体检：皮肤完好、软， 肠鸣音 3次/分 。 尿管：固定在位，置入时间： 2017.9.10 。尿袋在有效期 内。前日24小时尿量 3100 ml 四肢肌力 无法查视，四肢皮肤 完好。 Braden皮肤压疮评分 ：11分
（二）、急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关 （9月10日）
护理目标：患者意识清楚，能对答
护理措施：
• （1）合理用氧：Ⅱ型呼衰应给予低浓度， 低流量鼻导管持续吸氧。 病情加重时，配合医生机械通气。
• （2）保持呼吸道通畅：及时清理痰液，及时正确执行医嘱，
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观察平喘药物的疗效及副作用。
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基酸及人血 白蛋白等营养物质。 3、积极治疗感染，降低机体消耗。
护理评价：患者营养状况较前未变差，仍偏低。（9.13）
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三、护理诊断及护理措施 ：
• （六）、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关（9月10日） • 护理目标：皮肤清洁无 压疮 • 护理措施： • 1、予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。