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2020/12/17
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腮腺恶性肿瘤分类
WHO涎腺肿瘤组织学分类(第3版)中， 恶性肿瘤多达20种。
第一类，高度恶性肿瘤：包括
低分化粘液表皮样癌 腺样囊性癌 腮腺导管癌 非特异性腺癌 鳞状细胞癌 肌上皮癌 未分化癌等。
手术原则：腮腺良性肿瘤需作手术治 疗。多形性腺瘤是最常见的良性肿瘤， 其包膜常不完整，采用单纯沿包膜剥离 的方法，即剜除术，常有复发，故手术 原则应从包膜外正常组织进行，同时切 除部分腺体。手术中应避免肿瘤破裂， 以免发生瘤细胞种植。
1．腮腺浅叶切除术：是传统的手术方式， 将肿瘤及腮腺浅叶切除，分离并保留面神 经，适用于腮腺浅叶体积较大的良性肿瘤。
第二部分 腮腺肿瘤的治疗 一、腮腺良性肿瘤的治疗 二、腮腺恶性肿瘤的治疗 TNM分类分期 腮腺癌患者的面神经处理 腮腺癌患者的颈淋巴处理 术后放射治疗的适应征 化学药物治疗 预后观察
第一部分 腮腺肿瘤的诊断
一、影像学诊断
1．B超 2．CT 3．MRI 4．PET一CT 5．99m锝核素显像 6．腮腺造影
第二类，低度恶性பைடு நூலகம்瘤：包括
腺泡细胞癌 高分化粘液表皮样癌 多形性低度恶性腺癌 上皮—肌上皮癌 低度恶性筛孔状囊腺癌等。
第三类，中度恶性肿瘤：包括
基底细胞腺癌 乳头状囊腺癌 癌在多形性腺瘤中 粘液腺癌等
第二部分 腮腺肿瘤的治疗
判断治疗水平标志
生存率
功能外科
综合治疗
一、腮腺良性肿瘤的治疗
2．全腮腺切除术：将肿瘤及全腮腺切除， 分离并保留面神经，适用于腮腺深叶良性 肿瘤。
3．部分腮腺切除术：将肿瘤及其周围0.5 cm以上正常腮腺组织一并切除，酌情考虑 是否解剖面神经。
部分腮腺切除术不同于剜除术，与传统 腮腺浅叶切除术相比，不增加肿瘤的复发 率，并具有以下优点：
①手术范围缩小，手术时间缩短； ②只暴露部分面N分支，减少面N损伤； ③切除组织少，面部凹陷轻； ④味觉出汗综合征的发生率减低； ⑤保留腮腺的功能。
近二十年国内专家对 涎腺肿瘤的诊断和治疗进行了较 系统的研究，明确了各型肿瘤的 临床病理特点和生物学行为，对 涎腺肿瘤的诊治原则达成许多共 识。
《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》
《头颈部肿瘤临床实践指南（中 国版）》2010年第一版
概要
第一部分 腮腺肿瘤的诊断 影像学诊断 细针吸取细胞学诊断 冰冻切片诊断 石蜡切片诊断 附：腮腺恶性肿瘤的病理学分类
学行为、治疗方案的确定以及患者预后 密切相关，故在发送病理报告时，病理 医师应注明粘液表皮样癌的分化程度。
5个组织病理学特点确定低、中、 高分化的分级方法
分值
特点
①囊性成分少于20% 2分
②神经侵犯 2分
③坏死 3分
④4个以上的核分裂/10个高倍视野
肿瘤分级
低度恶性 中度恶性 高度恶性
分数
软组织分辨率高，并能显示血管 影像，适用于范围较广泛的涎腺 肿瘤。
4、正电子发射体层摄影术 （PET）—CT:糖代谢的差异确
定病变的性质，适用于肿瘤手术 或放疗后、组织结构改变较大、 肿瘤有无复发难以确定者。
5、99m锝核素显像：
沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤 所在区核素摄取明显增加（“热 结节”），适用于临床怀疑为沃 辛瘤者。
6、腮腺造影：
正常腮腺造影
舍格伦综合征显示为末梢导管点、球状扩 张，主导管葱皮样改变等。
腮腺造影对腮腺肿瘤的诊断价值 有限，但对炎性肿块有一定的诊 断作用，可用于临床怀疑为炎性 肿块者。
二、细针吸细胞学诊断 三、冰冻切片诊断 四、石蜡切片诊断
腮腺肿瘤可以取活检吗？
《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》中指出： 腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活检。
腮腺肿瘤的诊断和治疗
腮腺的解剖关系
腮腺位于面侧部， 表面略似倒立锥 体形，底上尖下， 腺体上缘为颧弓， 前缘覆盖于咬肌 表面，下界为下 颌角下缘、二腹 肌后腹的上缘， 后界为外耳道的 前下部，并延伸 到乳突尖部。
腮腺肿瘤是常见的口 腔颌面部肿瘤，病理类型十分复 杂，以往对各种类型肿瘤的临床 病理特点和生物学行为缺乏深入 了解，治疗方面争议较多。
适用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺浅叶 体积相对较小(直径<1．5 cm)的良性肿瘤。
4．腮腺肿瘤包膜外切除术：
在腮腺肿瘤包膜外的疏松结缔 组织中解剖腮腺组织，完整切除肿瘤。 经临床研究，与传统浅叶切除术相比， 肿瘤复发率无显著差异。适用于腮腺浅 叶表浅、界限清楚、活动性好，并达到 一定体积的良性肿瘤。该术式需严格掌 握适应征，并由对涎腺外科具有丰富经 验的医师进行手术操作。
采用外径为0.6 mm的细针(相当 于6号注射针头)吸取病变组织进 行细胞学检查。该方法可以明确 区分炎症与肿瘤，使某些炎性病 变避免不必要的手术。
区分肿瘤良恶性的准确率在95％以上， 但组织学分类的符合率在80％左右， 可以为术前确定涎腺肿块的性质提供 重要依据。
操作者的熟练程度以及阅片者的经验 直接影响诊断的准确率。
1、B超：
确定腺内是否有占位性病变 的首选诊断方法。
2、CT：除确定是否有占位性病
变外，还能确定肿瘤所在部位以 及与周围组织的关系，适用于腮 腺深叶以及范围广泛的肿瘤。需 要确定肿瘤与颈鞘的关系，可作 增强CT扫描。
正常腮腺增强CT扫描
左侧腮腺实性肿物
右侧腮腺实性肿物
3、MRI：可避免接受X线照射，
细针吸取细胞学诊断在使腮腺肿瘤产 生细胞种植方面存在争议。
三、冰冻切片诊断
可以较明确地确定炎症与肿瘤以 及肿瘤的良恶性，但有时确定组 织学分型有一定困难。也可用于 手术中肿瘤周界的确定。
四、石蜡切片诊断
石蜡切片——诊断的金标准。 肿瘤组织学类型多样性——免疫组化。 粘液表皮样癌的分化程度与肿瘤的生物
肿瘤学临床实践指南（中国版）2010年 第一版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤的 指南中将“开放性活检或者考虑细针穿 刺”作为术前检查项目之一。
活组织检查
活检诊断与治疗应力争一期完成 切除活检，冰冻切片 必须活检，才能选择治疗方法 不做活检不影响治疗，尽量不做。 做活检会明显影响治疗效果，不做。
二、细针吸取细胞学诊断