治疗
预防
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感染类型
急性感染
迟发性感染
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急性感染
•急性感染(<2周):是在手术创伤使局部抵抗力下降的基础上，因术中 污染、身体其他部位细菌血源性播散或患者肠道细菌移位等所致。 一般为致病力较强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。
迟发性感染 •迟发性感染是指骨折内固定术后切口一期愈合，拆线后2 周～10周 发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类，是在内 固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织 ,使局部抵抗力下 降后，术中接种的处于冬眠期细菌活化后引起感染。因为毒力低，
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其他： 骨折内固定手术时，高频电刀过多使 用，可使局部组织的血管损伤而导致组织 缺血，术后易于导致感染。其他如器械消 毒不严格、术中无菌观念不强、操作粗暴、 健康组织人为损伤过大、死腔残留等均易 引起细菌性感染。
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三、治疗：
清创
• 彻底清除所有的血肿．坏死 组织(皮缘．皮下组织及肌 肉组织)．死骨及增生的肉 芽组织。从多个部位切取标 本送细菌学及组织学检查。 髓内感染如果存在骨坏死 行锉髓清创，通过锉髓将坏 死组织清除，并在髓腔远端 开将坏死物排出。
迟发感染因其发病隐匿，在诊断上有一 定的困难。 目前诊断标准是： ①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休 息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀持续不 退。 ②原切口局部出现红肿、发热，部分有 全身发热发冷等中毒症状。 ③有窦道形成。 ④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有 脓性液者不一定能培养出细菌⑤实验室 检查：早期WBC一过性升高、 ESR 持续 加快，有诊断价值。 ⑥X线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端 有吸收、变位，钉道有透光区出现，内 固定物结构不良等。 ⑦x线片示骨折端常没有外骨痂形成。
伤口的处理：
• 有开放治疗和闭合治疗两种方法。 开放治疗效果比较可靠．但病程较 长。具体做法是用含消毒剂的敷料 保护伤口 ，每天换药防止外源性细 菌感染。闭合性治疗：虽然有风 险．但可望使伤口较快愈合。伤口 深层一般不缝合放置大号引流 营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭 式引流、冲洗。术后保持通畅，防 止堵塞．必要时更换引流管。闭式 引流冲洗一般需持续引流。
骨折内固定术后感染的防治
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感染是骨折内固定术最严重的并发症之一。内固定 和人工关节置换术后的感染率分别为5％～20％和 0.5％~2％。而近年来，随着骨科内固定器械的广 泛使用骨折内固定术后感染愈发突出。现就内固定 术后感染的原因及防治情况进行综述
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目录
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感染分型 诊断 病因
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三、病因：
健康状况 张力性水泡 肢体肿胀 术中操作及引流 抗生素的选择与滥用 多糖-蛋白复合物膜的形成与固定物的选择 其他
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健康状况： 患者自身的健康状况发生感染的内在 因素，如肥胖、营养不良、患有其他慢性 疾病、年龄较大、低蛋白血症、糖尿病、 贫血，有些还是吸毒患者，由于患者体质 较差，全身及局部抗感染能力大大降低， 极易导致感染的发生。
发展慢，其起始症状比较隐匿，一般无全身症状。
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二、诊断：
急性感染 内固定术后急性感染的诊断较 容易，一般根据患者的临床表 现如现发热、夜间出汗、寒战 、肿胀、僵硬以及活动性疼痛 可有助于确定感染。体查发现 感染体征，如发红、发硬、苍 白、肿胀、局部淋巴结肿大、 伤口渗出、窦道和活动性疼痛 。结合实验室检查（全血细胞 计数、血沉和C反应蛋白）即 可做出明确诊断。 迟发性感染
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术中操作及引流： 内固定植入后，由于内固定的支架作 用，缝合伤口后易形成空腔，如果术中切 口止血不好，易于导致血液渗出聚积，为 细菌繁殖生长提供良好的培养基，从而导 致感染的发生。术后引流是预防感染的重 要环节，在手术操作过程中尽量减少出血 的同时，由于骨科的特殊性，骨折端髓腔 内出血无法止血，术后易出现血肿，而血 肿又是细菌良好的培养基，研究表明20% 术后血肿内存在细菌感染。如果术后引流 不畅，极有可能导致感染的发生。
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抗生素的选择与滥用： 抗生素的滥用易引起菌群失调，在敏 感病菌被抑制的同时对人体有益的双歧杆 菌等的繁殖也受到抑制，导致人体的抵抗 力下降，引发了新的更重的感染。
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多糖-蛋白复合物膜的形成与固定物的选择： 内固定材料虽有较好的生物相容性，但不 是绝对相容。金属植入物和其磨损碎屑作为异物 刺激机体，引起局部组织异物反应，形成渗液和 异物肉芽肿，炎症和积液又为金属蚀损和细菌生 长提供了环境。多数学者认为内固定物周围的多 糖-蛋白复合物膜是细菌感染的易感因素之一，它 不仅对细菌有粘附作用，而且对抗抗生素和机体 免疫，再加上内固定物的存在使细菌不能在短期 内被清除，在局部潜伏增殖，造成感染迁延不愈。
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张力性水泡： 张力性水泡处理的好坏直接影响术后 伤口的愈合，只有待水泡痊愈后，才能行 骨折治疗。一旦皮肤破坏，容易造成感染， 术后伤口很难愈合，造成骨外露，长期不 愈。
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肢体肿胀： 患者行骨科内固定术后造成血管壁损 伤、机体的创伤反应、疼痛反射等使血液 处于高凝状态、血管收缩等因素增加循环 阻力，影响静脉回流，导致肢体出现肿胀。 一旦肢体肿胀，就会使肢体缺血导致血运 不畅，易于引起伤口感染。
取出内固定
• 在反复清创无效或患者感 染范围较广、症状较重、 炎症控制无效的情况下， 考虑取出内固定。
抗菌素及消毒剂的应用
• 治疗内固定术后感染．抗菌素的应用是 必不可少的。在致病菌尚未明确时一般 先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查 结果进行调整。首先静脉应用2—3 周．然后口服。整个疗程维持6—12周， 直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须 规则足量，以便在骨组织中获得有效的 浓度。内固定术后感染的致病菌主要是 金黄色葡萄球菌．而且多为耐药菌 (MRSA)即使抗生素选择得当也难以消 灭这一类致病菌，利福平是目前唯一能 杀灭它的药物．这在不少临床研究中已 得到证实。
内固定物处理
• 只要内固定还能提供稳定的固定，就将 其保留到骨性连接出现。即使是置于皮 下的钢板，感染后外露．如果稳定性还 在，仍然可以保留，开放换药，并用消 毒剂保护伤口，防止外源性感染，髓内 钉固定后感染．如果骨折有愈合征 像．就保留髓内钉．先行清创．引流脓 肿，待骨折愈合后再取出髓内钉．外固 定支架钉道感染时 通过X线拍片检查确 定钉道周围有无环行死骨形成。如果有 骨坏死．就进行清创冲洗 更换支架固定 螺钉。