《三级医院评审标准（2020年版）》第一部分前置条件解读第一节依法设置与执业方面第一条医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。
简要解读与准备重点:1.详读《医疗机构管理条例》,《医疗机构基本标准（试行）》,清楚医院设置标准。
2.自我查检医院规模和各项基本设置(譬如重点科室:如ICU、CCU、PICU、RCU、急诊、手术室…等设置是否达标),更细的查检,如:高端仪器设备老旧问题(汰旧换新)3.遵循法规执行任何一项医疗业务(依法执业)4.医院具备急危重症和疑难疾病诊疗服务的设施、设备、技术梯队与处置能力。
5.落实医院的功能任务，确定医院的发展目标和中、长期发展规划 ,医院的功能与任务，符合该区域卫生发展规画, 正当执业。
6.此要求涵盖面甚广,需领导班子,团队组织起来,分层负责全盘梳理。
第二条违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促法》《医疗机构管理条例》，变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。
简要解读与准备重点:1.本条依照上述各项指示,逐项查检,并有台帐与各种有利证明资料；2.查公立医院合同、协议、会议纪要及财务资料；3.依法作业,不违法变相出租、承包科室；4.《医疗机构执业许可证》妥善保存,并提供受审；5.医院作业外收入必须合法(如:停车场管理问题)；6.医院设有行风小组,或纪检检查或党政办等单位,督管变相分配收益。
第三条违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
简要解读与准备重点:1.资料准备: 梳理全院医师、护士执业证书等个人档案(一人一档案)；2.医院依《执业医师法》等相关法律法规，制定医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术管理制度、审批流程及考核机制,(有充分的人事档案资料)；3.各科室负责人,查检住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单,各类诊疗活动纪录,须符合医师法、护士条例的规范 (人员合法,有执业证照)；4.强调依法执业,不能有”不合格医师或无照护理师或技术师”(严管无照执业)；5.若使用非卫生技术人员从事诊疗活动, 立马否绝,强调依法执业的重要性。
第四条违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违f违g采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。
简要解读与准备重点:1.熟读《中华人民共和国药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，负责主管需全科倡导内容，遵循规范；2.查当地卫生健康行政部门通报；3.配置使用大型医用设备，流程必须规范，切忌私下购置；4.制定有”医疗仪器设备维护保养制度”等配套措施；5.遵循”三重一大”：政策凡属重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金运作；6.切勿擅自配置使用大型医用设备,此条情节严重，医院自重。
第五条违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。
简要解读与准备重点:1.熟读《中华人民共和国母婴保健法》，负责主管需全科倡导内容；2.医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(整理各人员岗位职责档案,一人一档)；4.持有《母婴保健技术服务执业许可证》；5.依法执业(是一类指标每一条的要求~依法行事,切忌违法)。
第六条违反《人体器官移植条例》，买卖人x器x或者从事与买卖人x器x有关的活动，未经许可。
简要解读与准备重点:1.熟读《人体器官移植条例》, 主管需全科倡导内容,遵循规范；2.查阅各省医院质量与绩效评价平台住院病案首页信息，有案例数据；3.成立人体试验委员会，或人体研究伦理审查委员会,落实监管；4.严防违规开展人x器x移植，勿擅自开展人x器x 获取与移植技术；5.体现无相关买卖人x器x社会新闻案件。
第七条违反《中华人民共和国献血法》，非x采集血液，非法组织他人x卖x液，出售无偿献血的血液。
简要解读与准备重点:1.科室人员详读《中华人民共和国献血法》(科主任做好倡导教育)；2.查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料,急救用血按有关规定执行；3.科室有建立制度(孰悉18项核心制度-输血用血审核制度相关规范)；4.输血科主管需掌握相关法规与作业流程(如血库管理,临床用血量的指标管理,采血的SOP…等)；5.不可出现私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法行为；6.医院体现,无非x采集血液与非法组织他人x卖血液与出售的不良纪录。
第八条违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗x规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。
简要解读与准备重点:1.本条与院感科相关(需跨部门联系协同整合做推进)，非常重要，也是医疗组重点；2.查各级疾病预防控制部门及卫生健康行政部门通报(无重大医疗违规事件)；3.人员熟悉《中华人民共和国传染病防治法》，清楚传染病防治分类与作业流程；4.医院若有造成传染病传播、流行或其它严重后果事件者，则否决了(本条会查验医院的过去不良纪录,如有负面媒体新闻,也是否决掉)；5.传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）；6.医院制定各种传染病相关，有完整制度(院感控制委员会三级管理、院感科、社区公卫科等各种综合数据)。
第九条违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗事故处理条例》；2.查法院判决文书、医学会鉴定书等资料；3.建立”病历管理制度”, 病历书写…等相关制度；4.医务人员孰悉病历管理、书写规范、医嘱执行…等SOP；5.严防伪造、篡改或者销毁病历资料,造成不良影响相关事件；6.查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录；7.自家医院的管理得当,人事物形成安全的闭环,无因管理员因,造成重大事件；8.医院定期举办专识课程~如:医患沟通、医疗纠纷预防…等课程(有纪录)；9.设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工的投诉，及时处理医疗纠纷并答复投诉人(医患办)；10.成立有”病历安全管理委员会”，监督运作。
第十条违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《医疗技术临床应用管理办法》；2.遵循《医疗机构管理条例》，落实医疗技术应用于临床,尤其医疗新技术上线,必须严格把关；3.按核准的诊疗科目执业,并通过技术评估与伦理审查的医疗新技术；4.成立有伦理委员会，审查的医疗新技术，准备各项伦理审查会议记录；5.现场查看:包括医院门诊诊疗科目设置情况,抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正本、副本、诊疗科目、有效期、校验记录…..等台帐资料(必须准备完整的档案)；6.诊疗科目明确, 医疗技术合法应用,并公示周知，不违法执业；7.禁止类医疗技术应用于临床(医疗质量管理委员会监督,医务部执行查核)。
第十一条违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.遵循《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》2.不违《中华人民共和国药品管理法》，不违规采购或使用假冒伪劣药品；3.熟读,《中华人民共和国药品管理法》，负责主管需倡导内容告知条例内容；4.单位抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识；5.体现医院无违规采购纪录，一切合法，有标准采购证明文件；6.药剂科室负责全面梳理与监督科室对药品管理，自查与督查；(药剂科部主任监管)(医务处、质管处、护理部、药学部对处方用药执行情况有检查，有监管)；7.医院组织架构，体现有药事管理委员会(显示有日常管理)；8.护理部门或麻醉手术室，加强麻醉药品和精神药品管理；9.医务部严审与制定处方权的医师人员；10.医院有制定”处方授权管理”相关制度(重要)。
第十二条违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《放射诊疗管理规定》，取得放射诊疗许可证；2.医学影像服务与医疗机构执业”诊疗科目许可”登记项目相符合，执业文件齐全并在有效期内；3.医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务；。
4.主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有检查、分析、反馈。
第十三条违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。
简要解读与准备重点:1.详读《中华人民共和国职业病防治法》；2.开展职业健康检查(档案资料)；3.院方自订职业健康检查制度,落实健检并有报告。
第十四条违反《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。
简要解读与准备重点:1.详读《中华人民共和国广告法》,《医疗广告管理办法》,有负责单位(各院可授权管理)；2.医院没有负面新闻,有建立良好口碑的资料(如:获政府或国家相关奖项)；3.查核通报、有关文件、新闻报道、医院报告等资料；4.医院设有对外新闻发布的对口平台。
第十五条其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。
简要解读与准备重点:1.提供同级卫生健康行政部门机关党委提供的相关证明；2.医院主要负责人或医院领导班子在评审期内无严重职务犯罪或严重违纪事件(卓越领导无违规事件) ；3.强调医院主要负责人或医院领导班子,不能有犯罪或严重违纪事件。
第二节公益性责任和行风诚信第十六条应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。
简要解读与准备重点:1.对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作,整理以上相关数据或档案资料(一方案一个档)；2.对口支援查阅“双下沉、两提升”年度工作考核结果，(评审期内连续 2 年“双下沉、两提升”工作考核结果必须合格)；3.自我检视是否达到”合格”标准,未达成则被否决掉(仍然严肃看待本条款)；4.领导或负责科室能清楚的说明整个推进过程；5.体现相关资料,例如: 双下沉、两提升计划方案,人员资质与实际下沉名单,成效图片,奖惩纪录,休养地点规划…..等实际证据；6.领导班子必须严格监督”双下沉、两提升制度”的落实；7.责任人明白考核标准,逐条过,下乡医师必须全力以赴,争取荣誉,双赢局面；8.准备资料如:中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援等实际工作成效；9.落实公共卫生任务等政府指令性工作；10.查同级或上级卫生健康行政部门证明,内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性和（或）公益性任务；11.能证明有哪些公益性任务,一件一档案,汇整齐全呈现以便受审；12.必需及时完成卫生健康行政部门下达的指令性和（或）公益性任务；13.建档卫生健康行政部门下达的指令性相关公文(检视与追踪成效)；14.本条款范围广需团队共协同梳理,得以完善各项公益性责任。