提示：护士有职业护士证不假，但是，当不 知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注 射药物，出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。
事件6：
有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱 时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单， 而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天 是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者 两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期 医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
事件2：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输液。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
护理安全警示教育
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。
护理不良事件：因护士责任心不强、 不执行操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻微伤害、 造成严重伤害，引发或未引发投诉 纠纷的事件。
事件3：
一位甲状腺术后的病人，感觉憋 闷，医生吩咐护士带其去走廊活 动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件4：
一老年男性，职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士 严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。 按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心 慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断 心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。 结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定， 专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操 作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误 是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青 霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
事件1：
一患者做B超检查显示有尿，但患 者自述排不出，于早晨7点行导尿 术。晨会8点护士交班说：患者行 导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋 内无尿液。检查后发现导尿管的 管道堵头未拔，拔出后，尿液顺 利排出。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上 巡视，可在输液时对病人及其家属说： “输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如 此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆 颤地跑来告诉你：肿了！”
经验是：忙时，有劳家属代观察！
பைடு நூலகம்
事件8：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何 时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过 场。
事件7：
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上 甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注 射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也 没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又 痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸 镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导 致坏死。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
事件5：
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉 素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察 床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先 锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现 丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死 了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋 霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签 却是“”先锋霉素5号。
左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20 突发烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析