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案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
• 案例介绍： • 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查
血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士 处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未 按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。 • 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可 见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为 医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无 关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
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• 2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期 （2014.4失效）
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• 2014.5.？同屋11床与12床两位患者输液， 12床错输了11床的液体（操作完后再次核 对后发现）
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• 复方甘露醇125ml静滴q8h，处理成bid，导 致患者用药时间、量错误
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• 2013.5.8一例尿道损伤
原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量
的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
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输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： • 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感
穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失 。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。
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案例8：医院感染案例分析
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9
名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症 状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月 23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查 组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。
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• 专家调查分析结论： • 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交
叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
• 法则强调两点：一是事故的发生是量的积 累的结果；二是再好的技术，再完美的规 章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。
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听谢 谢 聆
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以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。
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案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析
病例介绍：
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
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违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
• 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右 ，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效 吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升 至95%，患者缺氧症状改善。
原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧
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患者自行拔针致重新输液案例分析
案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行 单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护 士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作
取得谅解，重新给予输液。
事件原因分析： 1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执 行单上。 2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导 致因未及时治疗而造成患者的不满。 3、巡视病房不及时。
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应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析
案例简介： • 白班责任护士17点40分为患者接化疗泵输注药物，忘
记打开调节夹。至次日7点30分，患者家属发现调节夹 关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。
事件原因分析： 1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。 2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。 3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的
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案例7：非计划性拔管案例分析
案例介绍： 患者，女，84岁，于2012年11月11日，因言语不清伴左 侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿，导 尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20突发 烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
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• 2013.1.23护士处理医嘱时没看清1.22号的医 嘱，给予重复注射长秀霖12个单位
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• 一例意外拔管（气管切开）
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引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低ຫໍສະໝຸດ 违反操作规程.小细节、大事件
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！
• 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 • 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 • 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 • 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 • ……。
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规章制度
• 护理安全管理制度 • 护理缺陷管理制度 • 护理风险评估制度 • 核心制度 • 应急预案
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。
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• 海恩法则
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• 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国 人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行 安全的法则，海恩法则： 每一起严重事故 的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。
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• 专家意见及点评：
• 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。
• 此案例存在两方面的问题： • （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在
脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 • （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操 作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理 专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”
错误1例） 坠床2例 输液反应1例 其他1例
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治疗本查对不认真致药物剂量错 误案例
• 2014.7.30，办公桌处理医嘱错把临嘱处理 成长期医嘱写在治疗本上，下午大查医嘱 时没发现，导致病人连输两天（无医嘱） 。但长期医嘱输液单上没有此组液体，护 士更换液体时也未于输液单核对。。。。 。。。
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• 2014.3.4检查中发现，3.3号病人已停医嘱地 西泮5mgqn，但未处理。三班护士查对时均 未查出。（导致病人无医嘱多服药）
2014年 8月20日
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“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
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案例
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案例 1：
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这 个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位 护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果 该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
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治疗本查对不认真致药物剂量错误案例
案例简介：
• 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未 发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶， 均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报 告护士长、科主任，立即改正。
管理。
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住院患者自行外出的事件案例
• 案例简介： • 责任护士于11点巡视病房未见病人及家属，以为家属带病
人外出活动了，12点家属到护士站汇报说，病人不见了， 责任护士随即与家属一起寻找，并通知护士长、科主任。 查看监控录像发现病人从一楼走出，13:30分病人家里打 来电话，说病人回家了。
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事件分析：
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案例2：
M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误 打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶 上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单 加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右 患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应 。