一例肺癌合并肺部真菌感染患者的病例分析一、病例简介病例：邹某ID（177461），男，67岁，因“右肺腺癌术后2月余，脑转移瘤综合治疗后20余天，活动后心慌、呼吸困难”入院。
患者自述于2020年3月5日因无明显诱因下出现咳嗽、咳血丝痰，于当地医院就诊，行胸部CT检查示右肺下叶见一偏心性空洞影，为进一步诊治于2020.03.23在我院胸瘤外科住院，确诊右肺下叶癌。
2020.04.10在全麻下行右胸后外侧切口行右肺中下叶癌根治+胸膜粘连烙断+肺修补+胸腔闭式引流术。
术后恢复良好后出院。
出院后患者逐渐出现右下肢活动障碍，行走呈拖曳步态，无吐词不清、饮水呛咳、口角歪斜，无头晕、头痛、恶心、呕吐、无肢体麻木、肢体抽搐、昏迷等不适，2020.04.28在外院院行头部MRI提示左侧额叶占位：瘤卒中并出血？于2020.04.30至我院住院治疗，复查CT：1.右肺癌术后改变，右侧少量胸水、积气并胸膜增厚；2.左侧额叶占位，考虑转移瘤；3.两肺肺气肿；右肺及左肺下叶炎症；4.心包少量积液；纵隔淋巴结大致同前，考虑反应性增生可能性大，复查；5.肝多发小囊肿；6.前列腺多发钙化灶；请结合临床助诊。
头部CTA所及头颈部动脉未见明显异常。
排除治疗禁忌症，予帕博利珠单抗免疫治疗及培美曲塞单药化疗2周期，过程顺利。
期间转入我院放疗二区开始姑息性放疗，治疗后患者右侧肢体活动障碍较前明显好转2020.06.08出院。
2020.06.13患者出现活动后心慌、呼吸困难，当时自测心率122次/分，血压172/86mmHg，未特殊处理，后心慌、呼吸困难反复发作。
现患者为求进一步治疗至我院。
末次出院以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显减轻。
吸烟40余年，约10支/天，偶饮酒。
入院诊断：1、右肺下叶腺癌术后脑转移综合治疗后2、双侧肺气肿3、双侧肾上腺增生可能性大4、椎间盘炎性病变5、右侧声带息肉。
出院诊断：1、右肺下叶腺癌术后脑转移综合治疗；2、双肺炎症（细菌+真菌）；3、双侧肺气肿；4、糖尿病分型待定；5、双侧肾上腺增生可能性大；6、椎间盘炎性病变；7、右侧声带息肉。
患者入院查体：体温36.3℃, 脉搏120次/min, 呼吸20次/min, 血压114/78mmHg, 身高170cm，体重50kg，BMI 17.30kg/m2；神志清楚，吐词清楚，检查合作，颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结。
无胸痛、无明显咳嗽咳痰不适。
右肺呼吸音弱，左肺呼吸音正常，双肺闻及散在细湿啰音。
心率120次/分，律齐，心音低顿，肺动脉瓣区可闻及P2分裂，P2>A2。
右上肢肌力5-级，右下肢近端肌力5-级，远端肌力4-级。
6.29超敏C-反应蛋白(hs-CRP) 34.25 mg/L↑。
6.29 降钙素原(化学发光法) 0.07ng/ml↑。
7.3真菌涂片检查（支刷穿刺液）：阴性。
7.3一般细菌涂片（支刷穿刺液）：上皮细胞() <10 >，白细胞()<10>，细菌计数(BACT)找到散在革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。
7.3结核菌涂片检查（支刷穿刺液）阴性(-):连续300个视野未找到抗酸杆菌。
7.3一般细菌培养：（支刷穿刺液）经48小时培养1.一般细菌培养:口咽部正常菌群生长2.念珠菌培养:未培养出念珠菌。
（支刷穿刺液）G试验﹥600pg/ml，GM试验阴性。
心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、BNP正常。
6.30糖化血红蛋白(HBAlC)6.64%，空腹血糖(GLU0) 6.96 mmol/L↑;餐后二小时血糖(GLU2)6.3mmol/L。
辅助检查结果：6.29常规心电图：窦性心动过速。
7.1肺通气功能检查：重度限制性肺通气功能障碍；小气道功能障碍；肺弥散功能中度降低；气道阻力正常范围。
7.1心脏彩超：无明显异常。
7.2上腹部平扫CT：肺癌术后脑转移瘤并出血，与2020.5.5腹部、盆腔，2020.6.2胸部旧片对比，现CT平扫+增强示：1.右肺癌术后改变同前，右侧少量胸水、积气并胸膜增厚较前变化不大；2.两肺肺气肿较前进展；右肺及左肺下叶炎症大致同前；双肺新见多发斑片、斑索影，小叶间隔弥漫性增厚，两肺野透亮度减低，以右肺上叶前段为著，考虑炎性病变（以间质性肺炎改变较明显）可能性大，不除外合并转移可能建议治疗后复查；3.纵隔淋巴结大致同前，考虑反应性增生可能性大，复查。
7.8胸部平扫CT（7.6）肺癌术后综合治疗后，与2020.6.30旧片对比示：1.右肺癌术后改变同前，右侧少量胸水、积气并胸膜增厚较前变化不大；2.双肺肺气肿同前；双肺见多发斑片、斑索影较前稍减少，小叶间隔弥漫性增厚，仍考虑炎性病变（以间质性肺炎改变较明显）可能性大；4.纵隔淋巴结大致同前，仍考虑反应性增生可能性大。
7.15胸部平扫CT（7.14）检查部位：胸部“右肺下叶腺癌综合治疗后+抗感染治疗后”复查，对比2020.07.06胸部老片：1.右下肺缺如，呈术后改变，支气管残端未见明确肿块灶形成，右侧胸腔积液并胸膜增厚大致同前；2.双肺肺气肿同前；双肺多发斑片、斑索影较前减少，小叶间隔弥漫性增厚，仍考虑炎性病变（以间质性肺炎改变较明显）可能性大；4.纵隔淋巴结基本同前，仍考虑反应性增生可能性大。
7.21胸部平扫CT（7.20）检查部位：胸部“右肺下叶腺癌综合治疗后+抗感染治疗后”复查，对比2020.07.14旧片：1.右下肺缺如，呈术后改变，支气管残端未见明确肿块灶形成，右肺小结节，右侧胸腔积液并胸膜增厚大致同前；2.双肺肺气肿同前；双肺多发斑片、斑索影大致同前，小叶间隔弥漫性增厚，仍考虑炎性病变（以间质性肺炎改变较明显）可能性大；4.纵隔淋巴结基本同前，仍考虑反应性增生可能性大。
7.2纤维支气管镜检查：镜下见气管通畅，膜部粘膜光滑，弹性好，未见溃疡及肿物。
隆凸锐利。
右中下叶支气管封闭，未见溃疡和肿物。
在右肺支气管灌洗送细胞学和细菌学检查。
右上叶和左肺支气管未见异常。
7.3动态心电图：1、窦性心律2、偶发性房性早搏，短阵房性心动过速3、偶发性室性早搏，偶见成对4、心率变异性高风险，心率减速力中风险。
住院期间主要用药：患者入院查体体温36.3℃, 脉搏120次/min, 呼吸20次/min, 血压114/78mmHg,活动后有心悸、气促，无胸痛、无明显咳嗽咳痰不适。
右肺呼吸音弱，左肺呼吸音正常，双肺闻及散在细湿啰音。
心电图提示：窦性心动过速。
心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、BNP正常。
患者既往已接受2次免疫治疗，不能完全排除免疫性心肌炎可能，予二丁酰环磷酰胺+门冬氨酸钾镁营养心肌治疗。
二丁酰环磷酰胺可改善心肌缺氧、扩张冠脉、增强心肌收缩力、增加心排血量等，门冬氨酸钾镁能改善心肌收缩功能,并能减低氧消耗,改善心肌细胞的能量代谢，二者联合使用能起到营养心肌细胞，改善改善患者心悸症状。
空腹血糖在13.9 mmol/L 以下的糖尿病病人使用葡萄糖注射液时按葡萄糖：胰岛素为 3：1 的比例配制，患者空腹血糖在6.96mmol/L，故使用5%葡萄糖注射液250ml时予4u胰岛素进行冲兑。
入院后完善相关检查后，考虑患者为肿瘤患者体质较差，有较长时间住院史，肺部感染不排除细菌感染合并真菌感染可能，因病原学未能明确，故经验性予广谱抗细菌药哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星联合广谱抗真菌药氟康唑注射液治疗。
由于当前我国肺真菌病以念珠菌、曲霉和隐球菌、肺孢子菌常见，考虑到氟康唑对曲霉感染治疗无效，故更换使用伏立康唑进行经验治疗，治疗一周后复查CT肺部多发斑片、斑索影较前稍减少有所改善，治疗方案有效，治疗2周后病情稳定后改用口服制剂序贯治疗，每周复查血常规、CT评价治疗效果。
经积极治疗后，患者胸闷气促、心悸明显好转，无头晕、乏力，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，CT影像显示肺部炎症明显吸收，血糖控制尚可，予办理出院。
二.讨论的问题患者肺部感染是否真菌感染可能？使用伏立康唑进行治疗的方案及疗程如何制定？三．讨论患者白细胞正常，hs-CRP34.25 mg/L↑,PCT0.07ng/ml↑，升高不明显，无发热，双肺闻及散在细湿啰音。
一般细菌涂片（支刷穿刺液）：找到散在革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。
患者肺部炎症可能为社区获得性肺炎，常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。
考虑患者有长时间住院史，不排除院内获得肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染可能。
已使用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星进行广谱抗菌治疗，目前患者病情稳定。
根据①患者有临床特征：活动后有心悸、气促，无胸痛、无明显咳嗽咳痰不适。
7.2头颅平扫加上腹部平扫CT：右肺及左肺下叶炎症大致同前；双肺新见多发斑片、斑索影，小叶间隔弥漫性增厚，两肺野透亮度减低，以右肺上叶前段为著，考虑炎性病变（以间质性肺炎改变较明显）可能性大；4.纵隔淋巴结大致同前，考虑反应性增生可能性大。
②患者有宿主因素：已进行2程放化疗治疗，属于免疫功能低下人群。
③取支刷穿刺液进行真菌涂片及真菌培养均为阴性，（支刷穿刺液）G试验﹥600pg/ml。
患者不排除真菌感染可能。
故患者可以拟诊侵袭性肺部真菌感染（IPFI）。
侵袭性肺部真菌感染 (invasive pulmonary fungal infections, IPFI) 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。
引起 IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。
IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学 4部分组成。
临床诊断 IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
诊断IPFI分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊[1-2]。
(1)确诊IPFI：至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。
(取肺组织标本及或者胸液、支气管肺泡灌洗液、痰液等进行检测)(2)临床诊断 IPFI：至少符合1项宿主因素（附录 1），肺部感染的1项主要或 2项次要临床特征（附录2）及1项微生物学检查依据（附录 3）。
(3)拟诊 IPFI：至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录 2）。
IPFI的各自诊断标准可简要概括见表1。
附录1 宿主因素：（1）外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数<0.5*109/L，且持续>10d；（2）体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一：①之前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10 d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素 3周以上；⑦有慢性基础疾病或外伤、手术后长期住ICU、长期使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。