传统肺减容术和经支气管镜肺减容术的比较邹雷 刘翱作者单位:650032 解放军昆明总医院呼吸内科 慢性阻塞性肺疾病(COP D )是严重危害人类健康的多发性疾病之一,也是继心血管疾病、癌症、脑血管疾病之后第4位引起死亡的重要疾病[1]。
WHO 近期公布资料表明,2000年有274万人死于C OP D 。
由于大气污染和吸烟等危害因素,其发病率和死亡率在未来10年内将继续升高。
1990年COP D 造成的医疗经济负担为第12位,至2020年将上升为第5位[2]。
由于C OP D 严重危害人类健康,已引起了世界各国政府及卫生机构的重视并加大了防治的研究力度。
COP D 的治疗主要以对症治疗为主,对晚期患者的治疗目前主要有两种方法,第一种为传统肺减容术(lung volu me reducti on surgery ,LVRS ),国内开展该手术近十年,国外二十余年。
但随时间的推移人们也越来越认识到LVRS 的不足,很多术式都被淘汰,从而在LVRS 的发展道路上也变得越来越谨小慎微了[3]。
另一种为近几年在国外开始出现的经支气管镜肺减容术(B r onchoscop ic lung volu me reducti on,BLVR ),它的出现似乎解决了LVRS 所面临的尴尬境地。
下面就目前国内外这两种最主要的治疗方法进行一个综述和对比。
肺减容术发展简介肺减容术(LVRS ):是指通过外科手术切除严重充气的肺组织,使其它相对正常的肺组织得以膨胀,从而改善肺功能、改善通气功能的手术。
早在1957年B rantigan 就提出了切除部分气肿肺组织,可使胸腔压力下降,肺功能获得明显改善,用于治疗严重肺气肿,这种手术称为肺减容术。
但由于术后严重并发症和手术近期的高死亡率(16%)使得人们望而却步,从而未获重视。
直到1995年,Cooper 等[4]在多年从事肺移植的基础上,经胸骨正中切开入路行双侧肺减容术,取得类似于肺移植术的疗效。
随后,又对LVRS 术后最多见的并发症———术后漏气采用了牛心包做衬垫加固切口边缘使得该并发症的发生率大大降低,且病死率也明显降低,引起了广泛的关注。
目前LVRS 主要分为:①单侧切口行LVRS,②正中开胸行双侧LVRS,③经胸腔镜行LVRS,④使用激光行LVRS 。
经过十多年的实践证明第②、③种方法应用最多也最成熟。
随着微创技术的进步,电视辅助胸腔镜(VATS )肺减容术也有所发展,经动物实验及初步临床观察,取得了可喜的效果。
传统肺减容术的优缺点LVRS 属姑息治疗晚期非均质性肺气肿的方法,不能从根本上治愈或扭转肺气肿的进程,只能缓解症状。
而晚期COP D 患者绝大多数为中老年人,身体状况差开胸手术对这类患者来说是一个很大的打击,患者术后能否顺利恢复本身就是一个问题,因此手术的风险和价值是值得探讨的。
NETT [5]的一个研究中指出,用LVRS 治疗高风险C OP D 病人69例(高风险指有:FE V 1低于预计值20%,且CT 显示气肿呈均匀分布或CO 弥散率不超过预计值的20%等情况),术后30d 死亡率为16%,而内科治疗类似的病例70例30d 内死亡率为0。
因此应用LVRS 治疗这些病人时必须保持小心谨慎,这些病人术后有很高的死亡风险,而且似乎也不能从术中获益。
2003年NETT [6]的另一个研究完成了对1218名晚期肺气肿患者行LVRS 和单纯内科治疗的对比研究认为,以上肺病变为主的非均质性小叶中心性肺气肿患者和低运动能力的肺气肿患者能从手术中获益,表现出比内科治疗有更好的预后。
而以非上叶病变为主的和高运动能力的患者则不能从手术中获益,反而有增大死亡风险的可能,没有体现出比内科治疗有更多的优势。
Meyer 等[7]的研究也支持上述观点,其外科治疗和内科治疗后的4年生存率为72%对41%,(P =002)。
Ciccone 等[8]的研究是目前对LVRS 治疗晚期肺气肿随访时间最长的研究(118～911年,平均414年),他们指出,术后一年患者的肺功能开始下降,术后三年一半病人的肺功能恢复到术前水平,20%的人情况变坏,40%左右的人和术前相比没有明显变化,剩下的人较术前仍然有改善,随着时间的推移生存率呈下降趋势,五年存活率6717%。
因此影响LVRS 成功的因素很多,术前仔细地选择适宜病人就显得相当重要,而这种选择将使大部分严重肺气肿病人失去做LVRS 的机会,这也是制约LVRS 发展的一个主要原因。
主要优点[9,11]:A 、能准确切除过度膨胀的肺组织,达到减容目的;B 、术后近期患者自觉症状改善明显,肺功能和生活质量明显提高;C 、开展时间长对其整体机制研究得较明确;D 、对适宜患者来说可提高生存率。
主要缺点[10～12]:A 、受益人群范围窄,约占晚期肺气肿患者的10%～20%;B 、手术创伤大,术后并发症多;C 、手术费用高,住院时间长;D 、肺功能恢复是以提高短期死亡率为代价的。
LVRS 后漏气(>7天)是最多见的并发症,约占术后病人的40%～50%[8],此外手术的远期疗效尚不肯定,一般认为,LVRS 术后6个月时肺通气功能的改善、生活质量的提高以及临床症状的改善都达到最佳水平,6个月以后改善水平程度因个体差异变化很大,其远期疗效目前是该手术最大的争议。
经支气管镜肺减容术的发展简况经支气管镜肺减容术(BLVR ):即在支气管镜的介导下用非手术切除的方法使靶肺萎缩、纤维化导致该区域肺容积减少而达到与LVRS 相同的治疗目的的手术。
目前常用的方法主要有在支气管内放置活瓣、堵塞支气管、灌洗靶肺及旁道通气法。
2001～2003年间I ngenit o 等[3]首先报道了用硅胶基封堵支气管和灌洗的方法使过度膨胀的肺组织萎陷从而减轻病人呼吸困难的症状。
2003年Snall 等[13]在对其进一步的研究后采用另一种更好的封堵物———支气管单向活瓣,并进行了人体试验且取得了良好的效果。
同期,Toma 等[1]也对8名终末COP D 患者进行单向活瓣的BLVR 治疗,8名患者中5名因为COP D 太严重而不能进行LVRS,3名拒绝接受LVRS,术569临床肺科杂志 2007年9月 第12卷第9期后证明该治疗方法短期内是安全和有效的。
Yi m 等[2]对21名患者进行了(图1)。
BLVR 治疗是目前样本量最大的一个研究,取得了满意的效果。
最近我国王萍等报道了一个用BLVR 治疗晚期肺气肿病人的病例,这是我国真正意义上的BLVR 治疗。
总的来说BLVR 还处在初步的临床试验阶段。
目前全球进行BLVR 治疗的病例不超过200例,同时支气管内活瓣也由第一代过度到了第二代,目前应用最广的支气管内活瓣(E VB )是由E mphasys 公司(E mnhasys Red wood City,CA,US A )生产的,其第一代E VB 如图1所示,其外面为镍钛记忆合金,中间是不锈钢圆筒内装置一个鸭舌形单向活瓣,气体只能单向通过,两者之间填充硅脂,可做成直径不同的活瓣。
第二代E VB (Zephyr endobr onchial valve )如图2所示,它继承了第一代E VB 的单向通气、可排分泌物的优点,最主要的特点是超强的镍钛记忆合金可以准确地保持最后一次塑形的样子,不易被咳出,此外由于整体硅薄膜的应用使其植入支气管后和管壁密封性大大提高,很好地防止了活塞周围漏气,改进的活塞内径使单向通气更加确切。
现在该活瓣已被用于临床前瞻性评估。
经支气管镜肺减容术的优缺点主要优点[1～3]:A 、属无创或微创手术,对患者的伤害小;B 、适应症广,大多数晚期C OPD 患者都可以行BLVR;C 、费用低,恢复时间短;D 、可以重复操作;E 、并发症少、轻。
BLVR 通过支气管镜进行操作,创伤很小有降低病死率和减少医疗费用的潜力,同时可重复性操作即可随时通过气管镜将栓塞物取出的优点更降低了该方法的风险。
进一步完善BLVR 的技术和方法,将会有更多的重度肺气肿病人和目前认为不适于手术治疗的肺气肿患者从中受益。
主要缺点[1-3]:A 、肺减容没有LVRS 确切;B 、植入物排异反应。
随着科技的进步,以上缺陷正在被改进。
B L VR 和L VRS 适应症及术后比较LVRS 在国外开展有二十余年,至今还未见公认的适应症标准,其适应症一般归纳为[12]:①诊断为重度肺气肿(终末期肺气肿),经积极内科治疗,症状进行性加重;②气急指数(Dys pnea index )3～4级;③吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积(FE V1)<35%预计值;④残气容积(RV )>160%预计值;⑤肺总量(T LC )>120%预计值;⑥肺容积过度膨胀;⑦胸部CT 、胸片及肺灌注显示有通气血流不均区域(靶区)存在;⑧年龄小于75岁。
较为理想的是,二肺野中不均质肺气肿占20%,轻度弥漫性肺气肿占50%,正常肺组织占30%。
但总的来说,因为肺减容术主要是通过切除病变最严重的部分,恢复剩余肺的弹性回缩力使肺总量及残气量减少,恢复膈肌功能而改善肺功能,因此主要用于那些内科治疗无效的重症非均质性肺气肿患者。
就目前BLVR 开展情况来说其适应症和LVRS 差不多,有些比上述标准更严重的病人通过BLVR 后症状得到了缓解,生活质量得到了提高,同时BLVR 正尝试着对大多数均质性肺气肿病人进行治疗,但目前尚没有BLVR 的适应症标准。
Ciccone 等[8]对250名患者行LVRS 所选病人绝大多数都是符合上述LVRS 纳入标准的,所用方法都是经胸骨正中切开术式。
W an 等[15]收集了7个国家9个机构共98例用BLVR 治疗的晚期肺气肿病人,绝大多数病人都是符合LVRS 纳入标准的,都是用E mphasys 公司生产的支气管单向活瓣进行治疗的。
现对两者进行一个比较如表1、2所示。
表1 BL VR 和L VRS 术后肺功能比较BLVR (98例)术前术后(3个月)LVRS (250例)术前术后(6个月)FEV 1(L )0.9±0.30.90±0.210.7±0.2 1.1±0.5占预计值(%)30.1±10.730.2±26.22538RV (L ) 5.1±1.3 4.66±0.97 5.9±1.4 4.0±1.2占预计值(%) 2.44±60.3 2.39±17.4282189DLco .mL 9.6±5.410.8±6.139.1±3.710.4±4.6占预计值(%)32.7±16.338.3±24.134396MMT (m )303±118340±90280±102409±96 总结两者情况可以看出,BLVR 术后3月患者的呼吸功能明显改善,其中以RV 减少最明显,余各个指标也呈上升趋势。