河北医科大学硕士学位论文经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展姓名：秦文文申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：金普乐20100301经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展摘 要慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive disease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，发病率和死亡率均高，并呈逐年上升趋势。
该疾病呈缓慢进展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。
COPD既往主要以药物治疗和期待疗法为主，但对于终末期的COPD患者,内科治疗的效果并不明显。
肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)可明显改善晚期肺气肿患者的肺功能，但由于其适应症较窄，术后并发症发生率及死亡率较高，术式复杂等不足限制了其在临床的应用。
经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)以其微创，适应症扩大，操作相对简单，并发症和死亡率降低等优点引起了世界医学界的广泛兴趣和研究。
BLVR已经表现出了巨大的前景，主要有三种方法被医学界所接受并达到了进一步的临床试验阶段。
包括1、气道内安置单向活瓣，通过阻断吸气加速肺萎陷，2、应用射频导管制造气道内旁路，通过延长呼气时间，排空靶区内的气体，3、气道内应用生物封堵剂使过度充气的肺形成瘢痕而萎陷。
目前有限的临床资料可以证实这三种技术安全有效，但是与LVRS 相比还是缺乏持久的功效，对于BLVR适应症的选择，精化治疗策略，操作安全性，作用机制，短期和长期的疗效，还需要进一步的研究和观察。
今后的研究结果将会证实BLVR是否比LVRS更安全有效。
关键词：支气管镜；肺减容术；肺气肿The development of Bronchoscopic Lung Volume Reductionin Severe EmphysemaABSTRACTCOPD is a chronic respiratory system disease,with raising high morbidity and mortality.It progresses slow,but seriously affecting the patients’ work ability and life quality.Previously,the treatment of COPD mainly depend on the durgs and expectant treatments,but it has less effect with advanced emphysema patients.Lung volume reduction surgery (LVRS) produces physiological,symptomatic,and survival benefits in selected patients with advanced emphysema.However as it is associated with significant morbidity,mortality,cost,and complicated modus operandi,BLVR depend on its nonsurgical,convenience,more indications and less complications have been developed and studied.Three bronchoscopic lung volume reduction (BLVR) approaches have shown promise and reached later-stage clinical trials.These include the following: (1) placement of endobronchial one-way valves designed to promote atelectasis by blocking inspiratory flow; (2) formation of airway bypass tracts using a radiofrequency catheter designed to facilitate emptying of damaged lung regions with long expiratory times;and (3) instillation of biological adhesives designed to collapse and remodel hyperinflated lung.The limited clinical data currently available suggest that all three techniques are reasonably safe.However,efficacy signals have been substantially smaller and less durable than those observed after LVRS.Studies to optimize patient selection,refine treatment strategies,characterize procedural safety,elucidate mechanisms of action, and characterize short- and longer-term effectiveness of these approaches are ongoing.Results will be available over the next few years and will determinewhether BLVR represents a safe and effective alternative to LVRS.Key words：bronchoscopic lung volume reduction; Severe Emphysema;endobronchial valves;airway bypass综述经支气管镜肺减容术治疗晚期肺气肿的研究进展慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive disease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，其致残率和病死率均高，并呈逐年上升趋势。
该疾病呈缓慢进展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。
据统计，目前，COPD已成为全球第4位的致死原因。
在中国死因顺位中居第3。
由于COPD严重危害人类健康，已引起了世界各国政府及卫生机构的重视并加大了防治的研究力度。
COPD既往主要以药物治疗和期待疗法为主，但对于终末期的COPD患者，内科治疗的效果并不明显。
1957年Brantigan[1]等首次报道了肺减容手术治疗重度肺气肿,但由于当时技术条件有限,术后并发症发生率和死亡率很高,此方法和理论并没有被当时医学界所接受。
直到1995年Cooper等[2]在前人Brantigan等研究的基础上，重新提出并改进肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)这一方法治疗COPD,减少了术后并发症发生率和死亡率，取得了显著的近期疗效，随后大量临床研究也进一步证实了其有效性[3]，这样LVRS才在世界医学界得到应用、研究与推广。
2003年，美国国家肺气肿治疗试验(national emphysema treatment trial,NETT)研究结果认为[4]，LVRS对于非均一型肺气肿可明显改善肺功能，对其治疗肺气肿的评价基本趋于一致，但其不适用于均一型及非常严重的肺气肿患者，所以由于LVRS适应症较窄，术后并发症发生率及死亡率较高，术式复杂等不足限制了其在临床的应用。
经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)以其微创，适应症扩大，操作相对简单，并发症和死亡率降低等优点引起了世界医学界的广泛兴趣和研究。
1 概念慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
其重要病理变化为肺气肿。
肺气肿(Emphysema)是以肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
肺气肿分为均一型和非均一型两类，当病变部位存在区域性差异，如同一肺叶、同侧肺的不同肺叶或者双侧肺的不同肺叶存在差异称为非均一型肺气肿；当气肿性破坏遍及全肺，各区域病变严重程度相似时，称为均一型肺气肿。
可通过胸部CT和肺扫描来确定其类型。
BLVR已经表现出了巨大的前景，达到了进一步的临床试验阶段，有三种技术方法包括：(1)、气道内安置单向活瓣，通过阻断吸气加速肺萎陷；(2)、应用射频导管制造气道内旁路，通过延长呼气时间，排空靶区内的气体；(3)、气道内应用生物封堵剂使过度充气的肺形成瘢痕而萎陷。
目前有限的临床资料可以证实这三种技术比较安全有效，但是与LVRS 相比还是缺乏持久的功效。
对于适应症的选择，精化治疗步骤，操作安全性，作用机制，疗效持久等还需要进一步的研究。
2 经支气管镜肺减容术机制实验和临床研究表明经支气管镜肺减容(bronchoscopic lung volume reduction,BLVR)的机制是基于LVRS治疗肺气肿的理论[5-9]：①、切除严重病变的肺组织，使肺的弹性回缩力增加，牵拉小气道复张，气道阻力降低，优化呼吸力学，改善患者呼吸顺应性，提高动态肺功能；②、切除严重病变的肺组织,减少无效腔，解除余肺受压，改善通气/血流比值；使胸腔负压降低,肺血管阻力及右心负荷下降，增加灌注，改善左室功能，提高静态肺功能。
3 经支气管镜肺减容术介绍3.1 靶区支气管内置入单向活瓣3.1.1 活瓣装置介绍主要有两种:单向活瓣(emphasys endobronchial valve,EBV)和螺旋伞状支架(spiration intra-bronchial valve,IBV)。
支气管内单向活瓣(EBV)是由Emphasys Medical公司(Redwood City, California, USA)生产的,如图1所示。
此装置的主体由硅制成，外边为一个镍钛合金的支架，用以维持其形态，其近端有一个硅制的带4个鳍片的密封圈，内部有一个硅制的鸭嘴状单向活瓣。
此活瓣在吸气时关闭，使气体无法继续进入过度膨胀的靶区肺组织，呼气时开放，使得气体和远端分泌物能够排出。