（2）体格检查:a、环境安静,私密b、注意检查者检查位置,患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用,边检查边思考e、动态性:根据病情变化,随时复查,发现新问题及时补充。ｆ、动作轻,准确,规范,内容完整而有重点。h、态度和蔼
6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
三、发热的临床分级
1、低热：3７.3℃～3８℃
２、中等度热:3８.1℃~３9℃
3、高热:39.1℃~41℃
4、超高热：41℃以上
四、临床表现
（1)发热的临床过程与特点
1、体温上升期:产热＞散热,皮肤血管收缩,皮肤苍白、畏寒
2、高热期:产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热
3、体温下降期:产热＜散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红
（3）全身性疾病:感冒、高血压、贫血等
(４)神经官能症
２、胸痛:缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛
（１）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折
(2)呼吸系统疾病波及壁层胸膜:胸膜炎、肺癌
（3)循环系统疾病:心绞痛、急性心肌梗死
（４）食管疾病:食管炎、食管癌
（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤
由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应,常伴有不愉快的情绪反应。
二、病因
1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。
（1)颅内病变：①感染:脑膜炎、脑炎,②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血,③颅内占位性病变:脑肿瘤,④颅脑外伤:脑挫伤,脑震荡,⑤其他：偏头痛。
(2)颅外病变:①颅骨疾病,②颈椎病及其他颈部疾病,③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经,④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。
健康评估复习资料（全)
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健康评估重点
1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料,是健康评估的重要内容。
2、体征:经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
三、临床表现
部位:皮肤痛：定位明确,躯体痛、内脏痛：定位模糊,伴牵涉痛
性质:刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛
程度:隐痛、剧痛、钝痛
经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性
持续时间：急性Байду номын сангаас痛,慢性疼痛
1、头痛
（1)部位:①整个头部:全身性或颅内感染性疾病;
②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛
（2)性质:①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病;②重压感、紧缩感、钳夹样痛:肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛:颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重:血管性或颅内压增高所致
7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪５0年代由美国的夏克·马纳斯(McManus）提出。19７３年，美国护士协会(ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。
8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）
(一）发热
一、定义
机体在致热源的作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(３6～37℃)
二、病因
(1)感染性发热：主要原因,各种病原体引起的发热
（2)非感染性发热：
１、无菌坏死物质吸收：内出血、手术
2、免疫性疾病：风湿热、药物热
3、内分泌与代谢性疾病:甲亢
4、皮肤散热障碍:广泛性皮炎
5、体温调节中枢功能障碍:中暑、脑出血
6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等
３、间歇热:
(1)特点:体温骤然升高,持续数小时,又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。
（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。
4、回归热：
（1）特点：骤升达３9℃以上，持续数日，骤降至正常水平。
（2）临床意义:回归热、霍奇金病。
５、波状热:
（1)特点:渐升达3９℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升,反复发生。
（２）发热对机体的影响
(3）热型及其临床意义
热型:发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：
1、稽留热:
（1)特点：3９℃～４０℃以上，持续数日或数周,24ｈ波动<1℃。
（2）临床意义:伤寒、大叶性肺炎。
２、弛张热:
(１）特点：39℃以上，2４h波动>２℃,但在正常水平以上。
(２）临床意义：败血症、化脓性感染。
3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查(视触叩听嗅),查阅病历等。
4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。
客观资料:评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
5、病历采集中的注意事项:
（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧:从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况:尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
2、胸痛
(1)胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重;
（２）自发性气胸:剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛,并向同侧肩部放射；
(3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后,向颈、肩部放射,呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重;
3、腹痛
(1)急性腹痛（急腹症):①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症:急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张:肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂:肠扭转、肝或脾破裂,⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤,⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死,⑧全身性疾病:尿毒症
(2）慢性腹痛:①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎,②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加:肝脓肿、肝炎,④腹内肿瘤压迫或浸润,⑤胃肠神经功能紊乱,⑥中毒与代谢障碍:尿毒症
(2)临床意义：布鲁杆菌病。
６、不规则热（iｒrｅｇular ｆeｖeｒ)：
（1)特点：无规律
(2)临床意义:结核病、风湿热、支气管肺炎
图示见书P16,17
四、相关护理诊断
1、体温过高
２、体液不足
３、营养失调:低于机体需要量
4、口腔粘膜改变
5、潜在并发症:惊厥
6、潜在并发症:意识障碍
(二）疼痛
一、定义