8● 专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第9期心肌梗死心脏康复的循证医学证据白瑾，张永珍 （北京大学第三医院 心内科 卫生部心血管分子生物学与调节肽重点实验室及分子心血管学教育部重点实验室，北京 100191）基金项目：国家“十二五”科技支撑计划(2011BAI11B08)；北京市自然科学基金(7122200)通讯作者：张永珍E-mail ：zhangy_zhen@冠心病是目前人类死亡的首要原因之一，其中急性心肌梗死（AMI ）是其最严重的临床类型。
急性ST 段抬高心肌梗死诊疗指南推荐的标准化治疗[再灌注治疗（静脉溶栓或经皮冠状动脉介入治疗）、抗凝及抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、�-受体阻滞剂和他汀类等]可显著降低AMI 患者的病死率，改善临床结果，但AMI 患者主要心脏不良事件的发生率仍较高。
循证证据表明以运动训练为基础的心脏康复可显著改善心肌梗死（MI ）患者的临床结果[1-4]，目前的AMI 诊疗指南推荐为I/B 级[5,6]，建议对稳定的AMI （无再发心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常）患者卧床不应超过12～24小时，及早对其进行心脏康复，将其作为治疗AMI 患者的一颗魔弹提升到新的高度。
本文仅对AMI 患者进行心脏康复的循证医学依据作一介绍。
1 降低病死率系统综述和荟萃分析发现，与对照（常规药物治疗）相比，心脏康复（在常规治疗基础上）可显著降低冠心病患者的病死率（全因病死率或心性病死率）21%～34%，各亚组降低程度相似，而现代再灌注和心脏保护药物治疗可弱化心脏康复对病死率的益处[1,2]。
新近Lawler 等针对AMI 患者心脏康复的系统综述及荟萃分析表明，全因病死率降低26%，心性病死率降低36%，与上述冠心病心脏康复的结果一致[3]。
这些研究多为单中心、中小样本，人们对其证据力度提出了质疑。
事实上，这些研究中有两项为中等样本量（180例和147例），随访时间超过10年，有足够强的证据力度[4]。
RAMIT （AMI 心脏康复试验）是迄今为止，多中心、样本量最大（1813例）的AMI 心脏康复研究，发现心脏康复并不显著降低AMI 患者病死率，随访2年和7～9年死亡的相对风险分别为0.99和0.98，与上述结果明显不一致[7]，也有学者对心脏康复能够降低病死率提出了疑问[8]。
然而，新近Cochrane 系统综述发现，即使纳入RAMIT 的资料，心脏康复仍能够降低全因病死率（由原来的13%降至11%），但对心性病死率没有分析[9]。
2 降低住院率早期对AMI 患者进行运动康复的研究证明，康复锻炼能够降低AMI 患者心血管事件引起的总死亡率、减慢动脉硬化进程、减少心血管病事件、缩短AMI 患者住院天数[10]。
最近的Cochrane 综述和荟萃分析发现，随访＜12月，冠心病进行心脏康复组患者住院率降低31%[2]，但也有不一致的结果[9]。
3 对心功能的影响不一致3.1 收缩功能 一项荟萃分析表明对AMI 患者进行心脏康复可改善患者左心室射血分数，显著降低收缩末容积和舒张末容积，改善左心室重构。
对AMI 患者越早进行心脏康复（发病1周以内）、持续时间越长（大于3个月），对患者心脏收缩功能、心脏重构改善越明显[11]。
但也有不一致的结果[12]。
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第9期9●专题笔谈●3.2 舒张功能 目前心脏康复对AMI患者舒张功能的研究较少，一项对48例左心室收缩功能正常合并轻度舒张功能受损的AMI患者进行4.5个月运动康复训练的研究，结果表明训练组最大摄氧量显著升高，运动耐量明显改善，尤其是左心室舒张功能较好组患者运动能力改善更为显著，但舒张功能未见显著改善[13]。
已有的几项随机、对照研究结果均证实对AMI患者进行短期（8周、4.5月）运动康复可以提高AMI患者的运动能力，但倾向性结论是心脏康复不能显著改善患者的舒张功能[13,14]。
4 减少主要心脏不良事件一项随访5年的研究发现，心脏康复显著降低非致命性MI再发率（17.3% vs 33.3%）和总心脏事件发生率（39.5% vs 53.2%），恢复工作的患者更多[15]；一项系统综述和荟萃分析表明心脏康复可使AMI患者再梗死的发生率降低47%[3]。
而RAMIT试验和Cochrane系统综述及荟萃分析的结果不支持AMI患者进行心脏康复可降低主要心脏不良事件[2,7]。
5 改善运动能力及生活质量研究表明以运动训练为基础的心脏康复可明显提高AMI患者的功能能力[METs（8.30±1.30）vs （9.7±1.7）]及运动能力（平均提高15%～25%），显著改善峰摄氧量、无氧阈及最大运动持续时间，而且越衰弱的患者在运动康复中获益越大[13,14,16]。
以运动训练为基础的心脏康复其机制尚不十分清楚，目前认为主要是外周适应，而不是中央适应，与心脏康复治疗心力衰竭机制相似[17,18]。
Cochrane综述和荟萃分析发现，心脏康复可显著改善AMI患者的生活质量[2]，但研究结果并不一致[7]，可能与采用的运动训练方案和量表不同有关。
6 改善心血管危险因素及身心状态一项系统综述及荟萃分析表明心脏康复可显著改善AMI患者的心血管危险因素，包括吸烟、血压、体重及血脂等[3]。
早期活动可增加患者自信心，保持乐观稳定的情绪，降低抑郁的发生率，明显改善患者生活质量。
研究表明康复运动可改善患者的运动能力，提高最大耗氧量，降低同等强度负荷活动时的耗氧量[19]。
进行康复锻炼后患者心绞痛阈值提高，出现心绞痛前的运动负荷量增加，可以完成更多、更重的工作，并且患者的心理状态明显乐观，疾病带来的抑郁、忧虑可明显缓解，对生活和机体康复的信心明显增强，可显著改善患者对自身生活质量的感觉。
7 改善自主神经平衡AMI患者存在自主神经功能失调，且明显增加病死率。
Oliveira等的文献综述发现，尽管证据并不一致，心脏康复可以改善AMI患者失衡的自主神经功能，降低交感神经活性，提高迷走神经张力[20]。
8 效-价比与安全性一项研究表明对AMI患者进行早期康复活动，在CCU内治疗约4天，不经过普通病房的治疗而直接出院的做法是可行的，也是安全的，并且每位患者的住院费用可减少4044.01美元[21]。
Kim等对13 934例心脏病患者进行心脏康复发现，运动期间无一例发生死亡、心搏骤停及AMI，表明AMI患者进行运动训练是安全的[22]。
本院对302例AMI患者进行早期运动康复的结果进行回顾性分析，结果表明在运动试验的检测过程中无严重心律失常、晕厥或猝死现象发生，同样肯定了对AMI患者进行早期心肺运动试验的安全性及可行性[23]。
AMI患者进行以运动训练为基础的心脏康复是安全、有效、价廉的，可居家进行。
循证医学证据表明，心脏康复可降低患者病死率和主要心脏不良事件，改善患者再住院、运动能力、生活质量、心血管危险因素及自主神经平衡。
患者的心脏康复方案应嵌入AMI综合治疗策略，探索适合我国国情的医院和社区监督康复，然后探寻康复专家指导式居家康复途径。
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