狂犬病狂犬病(Rabies)又名恐水症(hydrophobia)，是由狂犬病毒(Rabies virus)侵犯中枢神经系引起的急性传染病，为人兽共患传染病。

人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。

临床表现为特有的狂躁、恐惧不安、恐水、怕风、怕声、流涎、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

病死率几乎100 %。

【病原学】狂犬病毒属弹状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属(Lyssa virus),一端圆，另一端扁平，形似子弹，大小约75 nn×180nmm，病毒中心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。

目前已明确狂犬病毒的蛋白质由5个主要蛋白和2个微小蛋白构成。

5种主要蛋白是：转录酶大蛋白（Large Protein,LP），具有合成病毒RNA所必需的RNA转录酶活性；糖蛋白(Glycoprotein,GP),是病毒棘突成分，具有凝聚细胞能力，能与乙酰胆碱结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性，能刺激机体产生中和抗体和诱导细胞免疫；核蛋白(Nuclear Protein,NP), 构成核酸的衣壳，是病毒颗粒的主要成分之一，它不仅保护基因在RNA免受核酸酶降解，也是狂犬病毒重要的抗原成分，不能刺激机体产生中和抗体；衣壳基质蛋白（Matrix protein 1，M1P），即磷蛋白，又称NS蛋白，它位于病毒核心壳和包膜之间，与核酸衣壳一起，是狂犬病毒属特异性抗原；包膜基质蛋白（Matrix protein 2，M2P），是狂犬病毒的包膜的重要成分。

还有两个微小蛋白是非结构蛋白。

从世界各地分离的狂犬病毒抗原性均相同，但其毒力可有差异，从自然条件下感染的人或动物体内分离到的病毒称野毒株(wild virus)或街毒株(street virus)，特点是接种动物潜伏期长，自脑外途径接种后容易侵入脑组织和唾液腺内，在感染的神经细胞内易发现内基小体（Negri Bodies）.致病力强。

街毒株在家兔连续脑内多次传代获得的毒株固定毒株(fixed strain)，特点为毒力减弱，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。

在组织细胞内的狂犬病毒室温或4°C其传染性可保持1-2周，若置于中性甘油室温可保持数周，4°C数月。

狂犬病毒易为紫外线、季胺化合物、碘酒、高锰酸钾、酒精、甲醛等灭活，加热100°C 2min可灭活。

乳鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。

【流行病学】(一)传染源带狂犬病毒的动物是本病的传染原，在我国主要以病犬为主，其次为猫、猪和牛、马等。

发达国家按法规养犬，必须注射疫苗，传染源主要为野生动物，如编蝠、院熊、臭助、狼、狐狸等。

(二)传播途径病毒主要通过咬伤传播，也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口侵人，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。

偏蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。

有报告角膜移植可传播狂犬病。

(三)易感人群人群对狂犬病毒普遍易感。

兽医、野生动物捕捉着、饲养员、农村青少年及儿童尤其易遭受感染。

人被病犬咬伤后的发生率为15-30%，被病狼咬伤后为50-60%。

被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关:①咬伤部位:头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多。

②咬伤的严重性:创口深而大者发病率高，未作预防接种的头面部深部伤者发病率达80%。

③局部处理情况:咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少，未作及时、全程、足量注射狂犬疫苗者发病率高。

⑥被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多。

【发病机制与病理解剖】狂犬病毒对神经组织有强大的亲和力，自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。

其发病过程可分为下列三个阶段：（一）组织内病毒小量增殖期:病毒先在伤口附近的肌细胞内小量增殖，通过和神经神经肌接头的乙酰胆碱受体结合，然后侵入附近的末梢神经，从局部伤口至侵入周围神经所需时间为3天或1至2周。

（二）从周围神经侵入中枢神经期病毒沿神经的轴索向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节再大量繁殖，人侵脊翻并很快到达脑部。

主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞。

（三）从中枢神经向各器官扩散期病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量最多。

由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难。

交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。

迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱或猝死。

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎.以大脑基底面海马回和脑干部位(中脑、脑桥和延髓)及小脑损害最为明显。

外观有充血、水肿、微小出血等。

镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。

具特征性的病变是嗜酸性包涵体，称内格里小体( Negri body)，为狂犬病毒的集落，最常见于海马及小脑Purkinje细胞中。

该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭画形，直径3 –10μm ,染色后呈樱桃红色，具有诊断意义，【临床表现】潜伏期长短不一，5天至19年或更长，一般为l一3个月，超过一年者约占1%。

影响潜伏期的因素为年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒入侵数量和株的毒力、受伤后伤口处理及是否接种狂犬疫苗等。

典型临床经过分为3期。

（一)前驱期常有低热、倦怠、头痛、食欲不振、恶心、少数有呕吐，全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。

在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。

本期持续2-4天。

(二)兴奋期表现为高度兴奋，极度恐怖表情、恐水、怕风，恐水为本病的特征，但不一定每例都有。

典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水，或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。

外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。

常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐。

因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发维。

患者交感神经功能常呈亢进，表现为大最流涎，乱吐唾液，大汗淋漓，体温升高，瞳孔扩大，心率加快，血压上升。

病人神志多清晰，少数可出现情神失常，幻视幻听等。

本期约1-3天。

（三）麻痹期患者肌肉痉挛停止，进人全身弛缓性瘫痪，患者由安静进人昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。

该期持续时间较短，一般6-18小时。

本病全病程一般不超过6天。

除上述狂躁型表现外，尚有以脊能或延髓受损为主的麻痹型（静型)。

该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、键反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。

【实验室检查】(一)一般检查1．周围血常规检查白细胞总数轻至中度增多，中性粒细胞占80%以上。

2．脑脊液检查细胞数及蛋白质可稍增多，糖及氮化物正常。

(二)病原学检查1.病毒分离可取病人的唾液、脑脊液、泪液或脑组织接种鼠脑分离病毒。

2.内基小体检查可取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检找内基小体。

3病毒抗原检侧应用荧光抗体检查角膜印片、脑组织涂片、冷冻皮肤切片中找狂犬病毒抗原。

4病毒抗体检测WHO和美国CDC推荐用快速荧光焦点抑制试验（Rapid fluorescent focus inhibition test,RFFIT)检测血清或脑脊液((CSF)中和抗体,方法快捷, 当血清中和抗体阳性但不足以作出诊断时可测CSF中和抗体来确认,特异性和敏感性均较高。

国内多采用ELISA检测血清中特异性抗体,对未注射过狂犬疫苗、抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有诊断价值。

5.核酸检查用RT-PCR检测狂犬病毒RNA。

【诊断】依据有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史。

出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。

确诊有赖于检查病毒抗原，病毒核酸或尸检脑组织中的尼基小体。

【鉴别诊断】本病尚需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。

【治疗】临床曾应用多种药物如α-干扰素、阿搪腺昔、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。

其病死率达100%。

目前狂犬病发病后以对症综合治疗为主，包括:①单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。

②加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒。

维持水、电解质平衡。

有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。

有脑水肿时给予脱水剂。

【预防】(一)管理传染源以犬的管理为主。

大面积给犬注射兽用狂犬疫苗，对发现的野犬、狂犬要立即捕杀。

对疑似狂犬应设法捕捉，并隔离观察10天，如不死则非狂犬，若出现死亡，应取脑组织检查，并消毒，病死动物深埋或焚烧。

应二户焚毁或深埋处理。

(二)伤口处理应尽快用20%肥皂水或0.1%新洁尔灭反复冲洗伤口，力求去除狗涎，挤出污血。

如果是贯通伤口，应插管用生理盐水冲洗，冲洗后用5%的碘酊消毒。

除非伤及大血管需要紧急止血和开放性气胸外，即使伤口深大也不应缝合、包扎。

对伤口周围的皮肤用针刺，尽量挤出血或用火罐拨毒。

切忌用嘴吮吸。

严重咬伤及伤口靠近头部的病人，用抗狂犬免疫血清或免疫球蛋白在伤口及周围做浸润注射。

此外还要防止破伤风和细菌感染。

(三)预防接种1. 人二倍体细胞疫苗(HDCV)、吸附狂犬疫苗(RV A)和原代鸡胚细胞疫苗(PCECV) 这几种疫苗是国外使用的，其中人二倍体细胞疫苗系采用正常人胚肺的成纤维细胞WI-38、MRC-5接种Pitman-Moors病毒株经超速离心浓缩灭火冻干后制成。

每只小鼠机体内注射1ml 后7-14天，学内中和抗体水平可达到8万-39万Ｕ/L，持续时间可达2年。

2.原代地鼠肾细胞培养疫苗1871年加拿大和俄罗斯开始应用。

国内目前主要用此疫苗，该疫苗安全有效，不良反应少，已在东欧国家推广使用。

暴露前预防接种3次，分别为第0、7、21日，每次2ml，肌肉注射。

暴露后预防接种5次，分别为0、3、7、14、30日，肌肉注射，剂量2ml。

如严重咬伤，于当日至第6日，每日2ml，随后第10、14、30、90日各注射2ml。

3.免疫球蛋白注射有马或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）为佳，HRIG用量为20IU/kg。

马抗狂犬病毒免疫血清(简称马抗血清)为40IU/kg，总量一半在伤口进行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌内注射。

为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。