肺水肿1、药肺损 5、白细 胞凝聚反应 2、肺泡出血1
26
病因鉴别诊断线索
• 肺部病变的发展速度 ◆急性经过（24-36H）：细菌、肺栓、 肺水肿、出血、白细胞凝输反应 ◆亚急性—慢性经过（几天-几周）：真 菌、奴卡 、病毒、PC、分支、放 肺、药损肺、肿瘤浸润
• 肺部病变的X线征象
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ICH肺部手各种病原体浸润的X征象鉴别诊断
1、病情进展快 • 感染起病缓急差异极大，可隐匿，也可爆发起病 • 感染易播散 • 易形成严重感染 • 病死率高
22
免疫功能低下者肺部感染特点
2、感染的病原体种类多 • 几乎函盖了所有的致病微生物 • 巨细胞病毒（CMV）和卡氏肺孢子虫（PC）等少
件病原体亦可见 • 病变组织中炎症反应少，病原体数量多 • 混合感染相对多见（约10-25%）
带状疱疹病毒
组织胞浆菌
单纯疱疹病毒
球孢子菌
巨细胞病毒
芽生菌
流感病毒
毛霉菌
卡氏肺孢子虫
曲霉菌
原虫 弓浆虫 粪类圆线虫
金葡菌
接合菌
其他革兰阴性杆菌
17
三、免疫受损患者肺部感染的诊断
免疫受损认定
感染
免疫受损
非免疫受损
原发性
继发性
特异
非特异
特异
非特异
18
细胞免疫受损
• 反复病毒、真菌、胞内菌感染 • 外周血淋巴细胞计数< 1109/L • 皮肤迟发性超敏反应 • 淋转 • CD4 、CD4/CD8
4
骨髓移植患者肺部并发症
早期（<100天） 肺水肿 肺炎 特发性肺炎
晚期（>100天） 支气管肺炎 特发性肺炎 病毒肺炎
% 0-50 20-30 7-12
20-30 10-20 0-10
肿瘤化疗患者肺部浸润病因分析 （100 例）
病因
感染 普通细菌 病毒 真菌 奴卡
PC
TB 混合感染 非感染
例数
13
体液免疫受损
• 补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天或后天获 得性低γ球蛋白血症）、多发性骨髓瘤、脾切 除等。
• 荚膜细菌抵抗力明显下降 • 缺乏调理作用、或IgM形成减少 • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（b型）、大肠杆
菌、金黄色葡萄球、病毒等感染
14
皮肤粘膜的完整性受损
原因：（1）导管内放置 （2）烧伤 （3）心瓣膜置换术 （4）创伤
73 （26） （11） （10） （ 5）
（6） （1） （14）
27
二、ICH类型和肺部感染病原体种类
总体：细胞免疫受损——细胞内寄生菌 体液免疫受损——细胞外寄生菌
7
二、ICH类型和肺部感染病原体种类
（一）粒细胞缺陷 白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性贫血、 实体器官和骨髓移植患者中发生
19
体液免疫受损
• 反复细菌感染 • Ig下降或极少 • 缺乏血清抗体 • 疫苗或菌苗接种后抗体反应低下 • 两次抗原刺激后——淋巴组织中缺乏浆细
胞
20
非特异性免疫受损
• 中性粒细胞游走、吞噬、杀菌 • 四唑氮蓝还原试验（—） • 补体（数、功能）
30万 (1998)
>100万（2000）
21
免疫功能低下者肺部感染特点
革兰阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌最多见。 30%～40%革兰阴性杆菌肺炎可发生菌血症。 有报道粒细胞﹤1000/mm3血培养阳性率可高 达64％。
9
778例AIDS肺部感染病原体分布（Murray）
病原
14
CMV
13
TB
6
化脓性细菌
3
军团菌
3
隐球菌
2
其他真菌
1
其他
1
感染来源
• 外源性： • 内源性：胃肠道
呼吸道 潜伏感染，激活
11
感染途径
• 误吸 （aspiration） • 吸入 （inhalation） • 血行播散 • 蔓延
12
细胞免疫缺陷
多为继发性的细胞免疫缺陷，淋巴瘤、实体肿瘤患者 化疗和放疗，器官移植
• 细菌 • 真菌：念珠菌属、曲霉菌属、新生隐球菌、组织胞浆
菌、球孢子菌、卡氏肺孢子虫 • 病毒：巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒等 • 原虫：弓浆虫
免疫受损患者宿主肺部感 染的诊断与治疗
一、概述
• 免疫受损：Immunocompromised 统称 • 免疫缺陷：Immunodefect，Immunodeficiency
体质性 • 免疫抑制：Immunosuppression 药物(外源)性 • 存在细微差异，常混用 • 患者：patient 患病者 • 宿主：host 作为一种状态存在，不一定发病
2
免疫功能正常
• 具有物理和化学的屏障 • 非特异性免疫 • 特异性免疫功能
防御各种病原体入侵机体和感染。任何原
因所致的影响和（或）损伤上述免疫功能，均可导致 机体免疫功能低下，容易引起感染
3
ICH 近20余年人显著增加
• HIV/AIDS • 肿瘤发病率上升，治疗技术进步，存活期延长 • 器官移植 • 结缔组织病、糖尿病 • 其他
咳嗽 14/28例（干咳） 干/湿罗音 14/50例 • X线影像：单侧 13， 双侧 32
点/斑片 26， 结节/腺泡 15 间质12，空腔 6，胸积液 5
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病因鉴别诊断线索
• ICH——肺部浸润——感染2/3；非感染1/3 • Rubin and Greene （100 肿瘤肺部浸润）
感染 73% 非感染 27%： 肺栓 3、肿瘤复发8、放肺 7
• 数量减少（500-1000/mm3）：肠杆、铜绿假单 胞菌 、金葡、真菌。CMV 、Pc（严重）
• 功能异常：高免疫球蛋白E综合征 ---金葡、 肺链、流感；遗传性氧化杀伤活性异常--金葡、 肠杆、假单、真菌、奴卡
8
二、ICH类型和肺部感染病原体种类
（一）粒细胞缺陷 并发医院内获得性肺部感染最常见的病原体是
病原体：金葡、表葡、绿脓、肠杆、肠球菌
15
易感人群
• 免疫受损本身 • 侵袭性诊疗技术 • 抗生素应用
• 其他：遗传、营养、疾病……
16
ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体
社区获得性 医院获得性
细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 军团菌 分枝杆菌 诺卡菌 铜绿假单胞菌
病原体
真菌
病毒
新生隐球菌
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免疫功能低下者肺部感染特点
3、临床表现不典型 • 激素/免疫抑制剂可干扰或掩盖患者的临床表现 • 早期咳嗽的发生率约40%左右，多为干咳 • X线表现与感染发展不同步，感染控制后表现可能
更明显 • X线上以多叶病变为主，可有间质病变
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临床表现特点
• 起病急或隐匿；爆发——ARDS • 症状：发热 44/48例