食管静脉曲张结扎术
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食管静脉曲张硬化剂治疗
食管静脉曲张硬化剂治疗过程
治疗原理
食管静脉曲张
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硬化剂治疗中
治疗后曲张静脉消失
肝硬化胃底静脉曲张出血止血
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GV镜下治疗后处理及并发症
1、术后1周左右因局部溃疡造成大出血。 2、术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。 • 术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。 • 并发症：偶有异位栓塞，如脑、肾、门脉和肺静脉栓塞。 • 操作过程中针口出血。
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急性上消化道出血病人的处理流程
急性上消化道出血 快速评估
血流动力学状态监测
快速补液 洗胃（多在内镜治疗时用注水泵）
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
继续出血（10%~20%）
复发性出血 （10%~20%） 择期内镜 （24~48h内）
急诊内镜（在纠正休克后或同时越早越好）
未明确出血部位
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钛夹止血（贲门撕裂）
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钛夹止血（胃体溃疡）
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钛夹止血（胃体溃疡）
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钛夹+皮圈止血（十二指肠球部）
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钛夹+皮圈止血（十二指肠降部）
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静脉曲张出血内镜止血常用方法
• 1、食管静脉曲张硬化治疗 • 2、食管静脉曲张套扎治疗 • 3、食管静脉曲张组织胶治疗 •
• 1、胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，1-3天可缓。
• 2、食管糜烂和溃疡 • 3、食管穿孔 • 4、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸
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注射及喷洒止血
注射去甲肾止血
用喷管直接喷洒到病灶处止血
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高频电凝法
• ◇单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生 热，并且高频电极与组织间隙的火花放电作用使 组织表面干燥凝固，从而达到治疗作用。 • ◇主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象 的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安 全些。 • ◇ 我们没用过！！！
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非静脉曲张出血常用器械
• • • • • • • 1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J） 2、注水泵 3、粘膜注射针、喷洒管 4、透明帽 5、钛夹、皮圈 6、高频电、氩气 7、激光、微波、热凝等
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局部药物注射
• • • • • • • • ◇在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出 血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分4点 注射，每点0.5－1mL，注射深度不超过粘膜下层。 ◇常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠－肾上腺素、凝血 酶、5％鱼肝油酸钠及1％乙氧硬化醇。 ◇高渗钠－肾上腺素（HS－E）：1/1000肾上腺素1ml+ 10%氯化钠10ml最为常用，效果也很好。 ◇内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。
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静脉曲张内镜下出血常用器械
• • • • • 1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J） 2、带副送水 3、结扎器 4、硬化剂 5、组织胶
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静脉曲张出血的镜下治疗目的
控制急性出血EV 预防再次出血如果药物治疗后12h内出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗 如果药物治疗无效，应在12小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗 国经验：12h是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好 镜下治疗前准备）
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静脉曲张硬化剂注射治疗
• 注射方法： • 1、曲张静脉内注射：在出血处的附近V内注射，对未找到活动出 血者，可在齿状线上方2cm左右的曲张V内注射。每点注射硬化剂 3－10ml为宜，总量不超过40ml,每次1－4点。确保无活动出血退 镜。 • 2、曲张静脉旁注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射0.5－ 1ml,使静脉周围粘膜形成隆起，压迫V达到压迫止血。 • 3、联合注射 • 并发症：一般在30%左右。
• • •
气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗 方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗 一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s (在没有更好止血方法下，条件可放宽)
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食管静脉曲张硬化治疗术
（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注 射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm 左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬 化剂3～15ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情 增减，总量不超过55ml。每次1～4点。 (2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下 ，每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静脉周围粘 膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之 静脉内注射，剂量同上。
急性上消化道出血的内镜治疗
人民医院消化内科
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上消化道出血定义及解剖
上消化道出血系指 屈氏韧带以上的消 化道引起的出血， 包括咽部、食管、 胃、十二指肠、胰 管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻 合口附近病变引起 的出血。
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上消化出血分类及常见疾病： 1、非曲张静脉出血： 咽部病变（异物、肿瘤、损伤） 食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征） 胃（ 溃疡、肿瘤、胃息肉、 急性胃粘膜病变、Dieulafoy病） 十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉） 胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变） 2、曲张静脉破裂出血： 肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。
明确出血部位
进一步评估
确定治疗
（肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术） 确定治疗 4
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消化性溃疡的Forrest分级
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
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溃疡病变的内镜下表现 喷射样出血 活动性渗血 血管显露 附着血凝块 黑色基底 基底洁净
再出血概率（%） 55 55 43 22 10 5
内镜下治疗前准备
• 留置静脉通道——最好深静脉置管，如无要留置至少2 处外周大血管通道。 • 快速补液、代血浆、输血（红细胞悬液、血浆、凝血因 子等）。 • 持续心电、血压、氧饱和度监护。 • 良好的医患沟 。 • 相关设备及耗材准备。
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非静脉曲张出血常用方法
• • • • • • 1、药物喷洒 2、粘膜下药物注射 3、钛夹止血法、钛夹+皮圈缝合 4、结扎器结扎止血 5、高频电 6、激光、微波、热凝等