上消化道出血的内镜治疗
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局部药物注射
• ◇在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出 • 血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分4点 • 注射，每点0.5－1mL，注射深度不超过粘膜下层。 • ◇常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠－肾上腺素、凝血 • 酶、5％鱼肝油酸钠及1％乙氧硬化醇。 • ◇高渗钠－肾上腺素（HS－E）：1/1000肾上腺素1ml+ • 10%氯化钠10ml最为常用，效果也很好。 • ◇内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。
(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下， 每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静脉周围粘膜 形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静 脉内注射，剂量同上。
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食管静脉曲张结扎术
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食管静脉曲张硬化剂治疗
食管静脉曲张硬化剂治疗过程
治疗原理
食管静脉曲张
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静脉曲张出血的镜下治疗目的
控制急性出血EV 预防再次出血如果药物治疗后12h内出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗 如果药物治疗无效，应在12小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗 国经验：12h是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好镜下治疗前准备）
• 1、药物喷洒 • 2、粘膜下药物注射 • 3、钛夹止血法、钛夹+皮圈缝合 • 4、结扎器结扎止血 • 5、高频电 • 6、激光、微波、热凝等
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非静脉曲张出血常用器械
• 1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J） • 2、注水泵 • 3、粘膜注射针、喷洒管 • 4、透明帽 • 5、钛夹、皮圈 • 6、高频电、氩气 • 7、激光、微波、热凝等
• 气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗 • 方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗 • 一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s (在没有更好止血方法下，条件可放宽)
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食管静脉曲张硬化治疗术
（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注 射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm 左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬 化剂3～15ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情 增减，总量不超过55ml。每次1～4点。
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钛夹+皮圈止血（十二指肠降部）
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静脉曲张出血内镜止血常用方法
• 1、食管静脉曲张硬化治疗 • 2、食管静脉曲张套扎治疗 • 3、食管静脉曲张组织胶治疗 •
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静脉曲张内镜下出血常用器械
• 1、治疗用胃镜（奥林巴斯Q260J） • 2、带副送水 • 3、结扎器 • 4、硬化剂 • 5、组织胶
• 3、联合注射
• 并发症：一般在30%左右。
• 1、胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，1-3天可缓。
• 2、食管糜烂和溃疡
• 3、食管穿孔
• 4、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸
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注射及喷洒止血
注射去甲肾止血
用喷管直接喷洒到病灶处止血
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高频电凝法
• ◇单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生热，并且高频电 极与组织间隙的火花放电作用使组织表面干燥凝固，从而达到治 疗作用。
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内镜下治疗前准备
• 留置静脉通道——最好深静脉置管，如无要留置至少2处 外周大血管通道。
• 快速补液、代血浆、输血（红细胞悬液、血浆、凝血因 子等）。
• 持续心电、血压、氧饱和度监护。 • 良好的医患沟 。 • 相关设备及耗材准备。
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非静脉曲张出血常用方法
急性上消化道出血的内镜治疗
上消化道出血的内镜治疗
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上消化道出血定义及解剖
上消化道出血系指 屈氏韧带以上的消 化道引起的出血， 包括咽部、食管、 胃、十二指肠、胰 管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻 合口附近病变引起 的出血。
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上消化出血分类及常见疾病： 1、非曲张静脉出血： 咽部病变（异物、肿瘤、损伤） 食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征） 胃（ 溃疡、肿瘤、胃息肉、 急性胃粘膜病变、Dieulafoy病） 十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉） 胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变） 2、曲张静脉破裂出血： 肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。
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急性上消化道出血病人的处理流程
急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（多在内镜治疗时用注水泵）
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
继续出血（10%~20%）
复发性出血 （10%~20%） 择期内镜 （24~48h内）
确定治疗
急诊内镜（在纠正休克后或同时越早越好）
• ◇主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对 组织都有损伤，双极电凝相对安全些。
• ◇ 我们没用过！！！
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钛夹止血（贲门撕裂）
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钛夹止血（胃体溃疡）
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钛夹止血（胃体溃疡）
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钛夹+皮圈止血（十二指肠球部）
未明确出血部位 明确出血部位
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术）
确定治疗
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消化性溃疡的Forrest分级
Forrest分级 Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅱc Ⅲ
溃疡病变的内镜下表现 喷射样出血 活动性渗血 血管显露 附着血凝块 黑色基底 基底洁净
再出血概率（%） 55 55 43 22 10 5
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静脉曲张硬化剂注射治疗 • 注射方法：
• 1、曲张静脉内注射：在出血处的附近V内注射，对未找到活动出 血者，可在齿状线上方2cm左右的曲张V内注射。每点注射硬化剂3 －10ml为宜，总量不超过40ml,每次1－4点。确保无活动出血退镜。
• 2、曲张静脉旁注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射0.5－1ml, 使静脉周围粘膜形成隆起，压迫V达到压迫止血。