5、高钾血症 • 观察患者心电图变化，发现异常及时通知医生。 • 根据医嘱定期复查血钾、肾功等。 • 遵医嘱予以降血钾药物。 • 遵医嘱予以留置导尿，准确记录尿量，观察尿液
颜色、性质。 • 必要时行血液净化治疗。
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9
护理问题及措施
6、消化道出血 • 予禁食水，留置胃管，持续胃肠减压。 • 观察引出液量、颜色、性质。 • 经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。 • 应用负压不宜过大，一般5KPa左右，可将胃肠减
• Gcs昏迷评分表
睁眼反应计分
语言反应计分
运动反应计分
自动睁眼 4
回答正确 5
遵医嘱活动 6
呼唤睁眼 3
回答错误 4
刺痛定位 5
刺痛睁眼 2
语无伦次 3
刺痛躲避 4
不能睁眼 1
只能发音 2
刺痛肢曲 3
不能发音 1
刺痛肢伸 2
不能活动 1
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5
护理问题及措施
2、清理呼吸道无效：机械通气
• 保持气管插管妥善固定、避免松脱。 • 有无人机对抗，适当进行保护性约束。 • 如无禁忌，应将床头太高30°~45° • 保持呼吸道通畅，必要时吸痰，严格无菌操作，先吸净气道再
有无再出血。 • 注意无菌，避免感染。
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护理问题及措施
8、眼部护理：双眼突出，干涩、流血 • 观察流血量、颜色、性质，及时通知医生。 • 托百士眼膏适量日三次涂于患处，予无菌纱布覆
盖。
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护理问题及措施
9、潜在护理问题：出血倾向 • 观察患者有无再出血，皮肤黏膜有无出血点等。 • 护理操作动作轻柔，吸痰、口护。 • 有创操作后按压时间延长。 • 必要时予以输注灭活冰冻血浆。
给予多巴胺5ml/h泵入升压治疗。
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17
耳鼻喉科会诊：左侧鼻腔有活动性出血，以凡士 林纱条局部填塞，左侧外耳道有少量出血，以凡
士林纱条局部填塞止血，病情允许后可完善鼻窦 三维CT，耳CT检查。
2
病史
收入抢救室
左侧鼻腔有活动 性出血，左侧外 耳道有少量出血
口角、眼角、 鼻腔、左耳间断 有鲜红色血液流出
2日16:11
2日20：00
2日22:15
3日06:00
3日11:00
转入EICU
体温39℃ 血压95/58mmHg
（下肢）
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3
病史
相关影像检查
血压急剧下降 74/42mmHg
录。 • 冰帽持续亚低温治疗，冰毯持续物理降温。 • 保持被服干燥平整，潮湿及时更换。 • 根据血常规，必要时应用抗生素。
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7
护理问题及措施
4、血压低 • 密切观察患者血压变化，发现异常及时通知医生。 • 遵医嘱予以应用升血压药物。 • 必要时给予补液扩容治疗。
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8
护理问题及措施
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护理讨论
• 对于危重患者急救的首要措施都有哪些？ • 当血钾浓度大于多少时为高血钾症？何时应行血
液净化治疗？血钾大于多少时可引起心脏骤停？
• 患者血压低，用多巴胺同时合用多巴胺酚丁胺还 是间羟胺？
• 患者左鼻及左耳流鲜血是否是脑脊液漏？能否填 塞？
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收入抢救室
主诉：头外伤40分钟
压器压下2/3，一般低于引流口20~30cm。 • 在引流过程中应待减压器完全膨胀后，方可再次
压下使其产生负压，避免损伤胃黏膜。 • 每班交接班时检查胃管留置深度，到期及时更换。
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10
护理问题及措施
7、左鼻及左耳流血 • 观察流血量、颜色、性状。 • 耳鼻喉医生给予凡士林油纱条填塞，观察填塞后
主诉：10月2日20:00，以“外伤后意识不清5小时” 为主诉入院；
现病史：患者5小时前电焊工作时受气爆伤后出现 意识不清，工友诉呼之不应，无二便失禁，随即 送至广济医院，完善头CT提示颅骨多发骨折、蛛 网膜下腔出血，建议转至上级医院。后于我院外 科急诊就诊，予呼吸机辅助通气，并完善相关化 验后，转入EICU进一步治疗；
查体：血压120/75mm/Hg，心率122次/分，血氧 50%，昏迷，面部散在擦伤，左瞳孔直径5.0mm， 光反射消失，右瞳孔直径3.0mm，双肺呼吸音粗， 可及散在湿罗音，心率整，未及杂音，腹软，左 大拇指右上臂散在创口。
予气管插管呼吸机辅助通气治疗。
完善相关化验。
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转入EICU
死亡病例讨论
急诊科YXM
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一般资料
姓名：于海涛 性别：男 年龄：33岁； 门诊号：M007239314 入院时间：2017-10-02 16:11 现病史：40min前油桶爆炸，后头外伤，伤后神志
不清，外院头CT提示脑外伤，蛛网膜下腔出血， 脑挫裂伤，120静点甘露醇后来诊；
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既往史：否认高血压、冠心病病史等慢性病史； 否认肝炎、结合病史；否认手术、输血史；
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16
转入EICU
过敏史：家属代述病史：否认药物及食物过敏史；
个人史：家属代述病史：否认吸烟饮酒史；
家族史：家属代述病史：否认家族遗传疾病病史；
查体：T36.0℃，Bp120/57mmHg（下肢血压）， P182次/分，指脉氧：100%。意识不清深昏迷，面 部散在擦伤，口鼻出血明显，双眼青紫，左瞳孔 直径5.0mm，右瞳孔直径3.0mm，对光反射消失， 刺痛四肢可动。双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音， 心律整，未及杂音，服软，左大拇指右上臂散在 创口。
抢救 患者死亡
4日14:30
4日17:00
6日0Байду номын сангаас:30
7日07:35
9日00:20
凝血异常
高钾6.72mmol/L
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护理问题及措施
1、意识障碍：昏迷
• 密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化，病情变化及时通知医生。
• 观察颅内压的变化，必要时给予甘露醇降颅压。
• 格拉斯哥昏迷分级：正常人15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低， 预后越差，＞8分者预后较好，＜8分以下者预后较差，＜5分者死亡率较高。
吸口咽分泌物。 • 根据痰液粘稠度，必要时气道湿化。 • 保持口腔清洁，日两次口腔护理。 • 呼吸机螺纹管每周更换一次，有分泌物污染时则应及时更换；
湿化器内应使用无菌蒸馏水并每天更换；储水器内冷凝水不得 超过水位线；每天更换密闭式吸痰套及细菌过滤器
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6
护理问题及措施
3、高热：中枢性高热多开始于脑疝的24小时以内 • 日四次监测体温，物理降温后30min复测体温并记