危重病人的单个最重要的征象 是呼吸急促
气道
气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块， 呕吐物，外界异物，中枢神经系统 抑制（伴随软组织或舌根堵塞气 道），感染，炎症，喉痉挛
看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅 助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意 识水平的改变
呼吸：通气不足或氧合降低的 原因
呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊 索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢 性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤， 急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征， 肺水肿，肋骨骨折，连枷胸
精确诊断：病史，临床检查，全面检 查、实验室检查
修正治疗
对经验不足的医生来说，需要好的临 床技能和严谨自律的态度来完成上述 任务。
“急则治标，缓则治本”
对“因”治疗明显优于对“症”治 疗，但并非所有疾病都能迅速明确 并控制病因。
当疾病引起的病理生理反应危及生 命时，首先“对症”迅速控制病情 进展、保护器官功能，从而为更有 效的对“因”治疗赢得时机、创造 条件。
2、存在各种高危因素，具有潜在生 命危险，经过ICU严密的监护和随时 有效治疗可能减少死亡风险的患者
3、在慢性器官功能不全的基础上，
主要内容
早期识别重症病人的危险程度和早 期干预的重要性 认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估 和早期治疗 缺氧 休克
病例
患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症 和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜 下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作 为会诊医生，你需要考虑哪些问题？
看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，
循环：障碍的原因
原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律 失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞 继发性——非心脏源性:药物，缺氧， 电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失 血，贫血
看 :外周灌注减少（苍白，变冷），出 血（显性或隐性），意识程度的改变， 颈静脉充盈
迅速对患者进行详细的体格检 查
危重病患者的初期评估
阶段1
初级调查
初时的接触－最 初的数分钟内
主要的生理问题 是什么？
阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？
主要的病史特点 更多的详细
信息
目击者、医疗人员、 亲属
主要临床症状：
疼痛、呼吸困难
神志改变，虚弱
目前的主诉
过去史、慢性病、 手术史
住院经过（如果 能得到）
外伤或没有外伤 手术或没有手术
看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄 疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还 是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮 疹也应该进行描述。
对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无 异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意 味着贫血。
危重病人的识别和评估
浙江大学医学院附属第一医院ICU 章云涛
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险 疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
– 临终病人 – 消耗性疾病晚期病人
ICU是治疗危重病人的高效场所
1、急性、可逆、已经危及生命的器 官功能不全，经过ICU的严密监护和 加强治疗短期内可能得到康复的患 者
正常范围内生命体征的变化也可能是 恶化的早期征兆
症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）
生理异常可以是多种因素作用的结果
– （如发热、低心排）引起的心动过速会 因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患 者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂 而被抑制。
量化疾病发展的严重程度 ：动态地监
B 诊断
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输 液
——需要获得哪些重要的病史？
——体格检查的哪些方面是需要重点关注 的？
——还需要进行哪些检查？
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分 重要 早期发现危重病情，可用简单的方 法解决：
– 给氧、呼吸治疗干预 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题， 确定病因，开始治疗提供了可能。
出现症状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出
强烈、明显的临床炎症反应。 – 心律失常反应了病情的突然改变。
需要评估他们的健康背景，当时的疾
A 评估严重性
是临床医生应该回答的最重要的问题 之一
需要生命体征的监测数据和其它特定 的生理变量
– 脉搏 – 血压 – 呼吸频率 – 氧合 – 体温
精神和身体的自 主性
药物治疗和/或毒 物
药物和过敏原
体格检查
视，听，触
– 气道 – 呼吸和氧合 – 循环 – 意识水平
各系统逐个检查
– 呼吸系统 – 心血管系统 – 腹部和泌尿生殖系 – 中枢神经和肌肉骨
骼系统 – 内分泌和血液系统
系统回顾、文档记录
重要的生理、生命 体征
– 心率、心律 – 血压 – 呼吸频率和脉搏 – 意识水平
院内呼吸心跳骤停
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时
早期干预能减少心肺复苏、减少入 住ICU以及其它相关事件的发生
– 急性大面积心梗 – 术中：麻醉意外 – 术后：低容量
识别高危患者
患者极少会出现突然恶化，即使临床 医生认为这种恶化是突然的。
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的
需要或近期经历较大的外科手术， 尤其是急诊情况。
检查 视，听，触
患者应该接受完全的体格检查。
初时的体检应该简短、直接、关注 基本体征：气道；呼吸；循环和意 识水平。
随着治疗开始，应该进行更详细的 次级检查来修正先前的诊断，并评 估初始治疗的反应。
一个完整的体检是需要在病史和其
ABCs三个步骤
呼吸急促:可以表现为肺部、全身性 的或代谢异常。 必须常规对患者进行全面的评估。
– 寻求更有经验的建 议和帮助
修正诊断，评估反 应，回顾趋势
– 提供特定的脏器支 持
– 选择最合适的医疗 地点
– 取得专家的建议和 帮助
病史对诊断贡献最大
急诊入院（信息受限）
高龄（限制性储备能力）
严重的共存的慢性疾病（限制性储 备能力，限制性的治疗观念）
严重的生理异常（限制性储备能力， 治疗耐受）
病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可 能的话）
– 提出具体诊断或鉴 别诊断
– 对目前病情进行文 档记录
辅助检查
血气分析（如果获 取动脉血困难 血 样检查 可用静脉血）
血糖
血样检查 放射检查 心电图 微生物学检查
治疗
与上述措施同时进 行
– 确保气道通畅和足 够的给氧
– 提供静脉通道— 液体– Nhomakorabea估即刻复苏的反 应