下尺桡关节不稳
段光宇 2015.12.07
下尺桡关节(distal radioulnar joint，DRUJ)
– 低等动物
高等动物
– 单纯的韧带联合性负重关节 关节
高度灵活的滑膜
– 使人手脑之间功能进一步协调 和使用工具
控制生存环境
下尺桡关节脱位约占前臂骨折脱位的7％。
国内外文献极少单独报道，多以并发症提及。
中央部是软骨，具有缓冲和负重功能，但是该区没有 血供，靠关节液来营养。
周围部分是由增厚的层状软骨构成的掌侧尺桡韧带 (palmar radioulnar ligaments，PRUL)和背侧尺桡 韧带(dorsal radioulnar ligaments．DRUL)。
解剖——TFCC
PRUL在尺侧直接止于尺骨小窝，而 DRUL在尺侧止点则分为两束，分别 止于尺骨小窝与尺骨茎突。
Kihara把慢性下尺关节不稳分为动态不稳和静 态不稳。
动态不稳是手腕负荷下尺桡关节产生的不稳定。
静态不稳则是没有任何负荷时产节生的下尺桡 关节不稳。
生物力学——TFCC的争议
TFCC在下尺桡关节稳定性中所起的作用存有 争议。
生物力学——TFCC的争议
Rueh等通过比较固定于尺骨和固定于尺侧腕伸肌腱鞘 两种方式修复TFCC周围损伤的生物力学研究发现：
前臂中立位时，下尺桡关节的骨性关节接触面达到最大，约占桡 骨远端乙状切迹和尺骨头构成的下尺桡关节面的60％；在旋前位 及旋后位时达到最小，约占下尺桡关节面的10％。
正常情况下，前臂旋前时，相对于中立位尺骨向背侧平移约2.8 mm；在前臂旋后位，尺骨相对于中立位向掌侧移位平均约5.4 mm。
这种下尺桡关节的骨性解剖学特点决定了关节稳定性较差。
解剖——TFCC
起于桡骨乙状切迹的掌侧 缘与背侧缘。
分别止于尺骨茎突、尺骨 小窝、三角骨、月骨和第 五掌骨基底部。
止于三角骨和月骨的部分 被认为是三角纤维软骨和 尺月韧带。
止于第五掌骨处的韧带则 是尺侧副韧带。
解剖——TFCC
三角纤维软骨是一种纤维软骨关节盘，它起源于月骨 小窝与桡骨乙状切迹相接处，止于尺骨茎突基底。
由于下尺桡关节的解剖特点及对前臂旋转功能 所起的作用，促使临床医师对下尺桡关节重要 性进行重新评估。
解剖学 生物力学 分型 诊断 治疗
解剖学
解剖——下尺桡关节
下尺桡关节由椭圆柱形的尺骨头(seat)和桡骨远端乙 状切迹(sigmoid notch)构成，周围包绕着关节囊和 三角纤维软骨(triangular fibrocartilage，TFC)等软 组织。
尺桡韧带主要由骨间前动脉的掌侧 和背侧分支、尺动脉分支营养。
尺骨茎突是尺骨在皮下缘的直接延 续，是腕关节尺侧软组织的锚定点。
生物力学
生物力学——稳定性
下尺桡关节 稳定性维持
囊外 结构
囊内 结构
旋前 方肌
前臂骨间 膜(IOM)
第六背 侧间室
尺侧腕伸 肌腱鞘
骨性关节面
TFCC
关节囊
生物力学——动态不稳与静态不稳
只允许一定范围的活动：旋前和旋后。
解剖——下尺桡关节
尺骨头是一平均半径约为10 mm的凸形结构，关节面 占尺骨头周长的220°左右。
尺骨头关节面与尺骨头长轴形成了约20°左右的角度。
桡骨远端乙状切迹是曲率半径15 mm的凹形面。
这两者之间的关节面差异导致下尺桡关节具备了有限 的活动性。
解剖——下尺桡关节
– TFCC的损伤不会明显导致下尺桡关节不稳， – TFCC损伤的修复也不会重新恢复下尺桡关节的稳定性。
生物力学——TFCC的争议
Nishiwaki等研究发现：
– 在尺骨缩短术中，下尺桡关节的稳定性主要是通过 紧张TFCC的尺桡韧带来维持，
– 如果完全切除尺桡韧带在尺骨的止点，下尺桡关节 的稳定性则得不到维持。
解剖——尺腕韧带复合体
尺骨头周围包绕着尺腕韧带复合体，尺腕韧带复合体 是由尺月韧带(ulnolunate ligament，UL)和尺三角 韧带(ulnotriquctral ligament，UT)构成。
Berger认为，尺腕韧带复合体与尺桡韧带掌侧部分相 现，尺月韧带起源于尺骨(图1)，在掌侧尺桡韧带的浅面呈 扇形分布；尺三角韧带在掌侧起源于尺骨小窝到尺骨茎突基底部，在背侧尺三角韧 带起源于尺骨茎突体到尺侧腕伸肌下。
– 切除TFCC在尺骨小窝处的止点会导致下尺桡关节不稳； – 并提出了动态负荷是导致下尺桡关节不稳的一个重要组成部分。
生物力学——关节囊
Watanabe等研究发现：
– 切除背侧关节囊，在极度旋前位时会导致掌侧不稳，切除掌 侧关节囊，极度旋后位时会起背侧不稳；
– 关节囊挛缩对下尺桡关节活动限制作用超过了尺桡韧带在该 部位的活动限制作用，因此修补关节囊会导致前臂旋前范围 的减小。
生物力学——旋前方肌
Gordon等的研究表明，
– 下尺桡关节保持完整时，增加旋前方肌负荷不会引起下尺桡 关节不稳；
– 当尺骨头切除时，增加旋前方肌负荷，前臂在中立位至极度 旋前位之间会观察到下尺桡关节不稳。
– 增加旋后肌负荷时，不管下尺桡关节是否保持完整或是否行 尺骨头切除，前臂于旋后位时都保持稳定。
生物力学——TFCC的争议
Cole等研究发现：
– TFCC在桡骨远端乙状切迹的尺桡韧带损伤会导致 下尺桡关节不稳。
生物力学——TFCC的争议
Haugstvedt等用自制的动态模拟装置测试TFCC对下尺桡关节的 稳定作用，通过尖刀片以不同顺序切除TFCC在尺骨小窝和尺骨 茎突两个止点，然后分别测试其对下尺桡关节稳定性的影响。
前臂旋前时，背侧尺三角韧带紧张， 而旋后时松弛。
因此，他们认为尺三角韧带可 能具有稳定下尺桡关节的作用。 而关节镜下观察，尺腕韧带复 合体是直接与三角纤维软骨相延续。
解剖——TFCC
Palmer等首次描述了三角纤维软骨复合体 (triangular fibrocartilage complex，TFCC)， 它是由三角纤维软骨、掌侧和背侧尺桡韧带、 关节盘同系物、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱鞘 组成。