与上级医院预约转诊协议书
甲方：
乙方：
为确保人民群众医疗安全，提高医疗服务水平，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施预约转诊达成如下协议：一、甲方医院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或
指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；
二、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。
二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为患者提供优质、便捷的服务。
三、危急重症患者上转时，甲方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时预约转诊患者可携带转诊全部病例资料并提供相关的检査、治疗经过；
四违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向市、县（市、区）卫生行政部门做出书面解释，并予改进。
五、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
协议有效期为：年月日至年月日甲方：乙方：
（公章）（公章）
甲方代表人签名：乙方代表人签名：
年月日年月日
编号： ______________ 双向转诊协议书 甲方： __________________________ 乙方： __________________________ 签订日期： _____ 年 ____ 月_____ 日甲方（社区卫生服务机构）：法定代表人： 乙方（医疗机构）：
法定代表人： 为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则， 经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下。 一、甲方（社区卫生服务机构）责任 1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格, 协助和指导病人选择合适的专家和检查项目。 2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用。 3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。 4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。 5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。 6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况， 由经治医师签字并加盖公章。 7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔 接工作。 二、乙方（医疗机构）责任 1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码实行24 小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。
甲方： 乙方： 为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在基层的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊及技术指导合作关系，就开展以上工作，达成如下协议： 一、甲方责任： 1、医生要熟悉转诊单位的基本情况。 2、协助病人选择合适的治疗方案。 3、遇有符合下转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议单位，不得索取任何费用； 4、下转病人要填写《酒泉市中医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况及下一步的治疗康复计划，由经治医师签字并加盖公章； 5、定期派出专家到协议单位进行巡诊。免费接受乙方派出的医护人员进修培训；免费到乙方开展健康教育、保健咨询。 6、要将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成材料，发至协议单位，方便乙方转诊。 二、乙方责任： 1、建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作。 2、上转病人时要填写本单位双向转诊单，注明患者的治疗情况，加盖公章（或诊断专用章）。 3、对甲方下转来的病人要认真进行登记。
4、对甲方下转来的患者实行“绿色通道，优先服务”； 5、实行资源共享，对甲方下转来的患者不作不必要的重复检查。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。 附件：1、酒泉市中医院双向转诊指征 2、酒泉市中医院双向转诊流程 3、双向转诊(上转)、(下转)单 4、双方单位主要负责人联系表 甲方：(公章）乙方： (公章）甲方负责人签名：乙方负责人签名：日期：日期：
双向转诊合作协议书 甲方： 乙方： 为进一步提高卫生院患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照省、市、区双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任： 1.设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。 2.对卫生院转来的病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。 3.对卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对卫生院转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查。 4.对卫生院提供及时的会诊或急会诊，协助卫生院处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询。采取长期进修或短期培训的方式，免费为卫生院培训业务骨干。 5 .将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至卫生院医生手中，方便卫生院医生转诊。
积极为卫生院提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。 6 .对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回卫生院，下转病人时，填写《双向转诊单》，向卫生院卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回卫生院后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原卫生院卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。 二、乙方责任： 1.卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。 2 .乙方上转病人时填写《双向转诊单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公 ^章。 3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。 4.遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。 5.遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。
协议编号：LX-FS-A86434 省级公费医疗转诊转院协议书标准 范本 After Negotiation On A Certain Issue, An Agreement Is Reached And A Clause With Economic Relationship Is Concluded, So As To Protect Their Respective Legitimate Rights And Interests. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
省级公费医疗转诊转院协议书标准 范本 使用说明：本协议资料适用于经过谈判或共同协商的某个问题，在取得一致意见后并订立的具有经济或其它关系的契约条款，最终实现保障各自的合法权益的结果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准____同志转____医院诊断治疗____疾病，转诊时限为____月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议： 一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。 二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范
围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。 三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天____元，保健人员每天____元）。 四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于____元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。 五、转诊返昌后必须在____天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省
编号：_______________ 合作双向转诊合同 甲方： _______________________ 乙方： _______________________ 签订日期： ___ 年_____月_____ 日 甲方:
乙方: 为了更好的充分利用、合理优化现有的医疗资源，达到优势互补，医疗资源共享，降低医疗费用,方便患者就医的目的，按照医院管理的相关规定。特签署本协议。 一、双向转诊的临床标准 1、甲方向乙方转诊的临床标准 （1）各种危、重症患者经过救治后，病情稳定或缓解进入疗养康复期者； （2）诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者； （3）各种恶性肿瘤的晚期临终关怀； （4）老年护理患者； （5）经治疗后病（伤）情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。 2、乙方向甲方转诊的临床标准 （1）各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等），伤情严重或较重者； （2）各种急性中毒（毒物、毒气、毒品等）症状严重或较重者； （3）各种原因致大岀血、咯血者； （4）急、慢性疾病，病情较危、重者； （5）诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例； （6）凡属《手术分级管理规范》的甲、乙类较大手术病例； （7）患恶性肿瘤需要化疗者。 所有需要双向转诊的病人，转岀方必须与病人和/或家属充分沟通，征得病人和/或家属的同意后方可进行。 二、双方的责任和义务 1、甲方的责任和义务 （1）病人转出前应事先电话通知乙方，以做好必要的收治准备工作。 （2）向乙方提供必要的病历资料（包括辅助检查的结果）。
（3）向乙方提供转出病人的诊疗计划。 （4）转出病人在诊疗过程中遇到乙方不能解决的医疗问题时，甲方无条件的向乙方提供医疗支 持。（5）转出病人在诊疗过程中发生病情变化需要转回甲方时，甲方无条件地接受。 （6）甲方负责将本方转出病人送到乙方；如乙方向甲方转出病人乙方无转送车辆时，由甲方负 责安排车辆接回。2、乙方的责任和义务 （1）病人转出前应事先电话通知甲方，以做好必要的收治准备工作。 （ 2）向甲方提供必要的病历资料（包括辅助检查的结果） 。 （3）转出病人在病情稳定后需要转回乙方时，乙方应经可能的优先安排接受。 本协议的解释权归甲乙双方。本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。 乙方： 代理人： 日期：甲方： 代理人： 日期：
**区中心区域医疗联合体合作协议书 甲方：**医院 乙方： 为建设**区中心区域医疗联合体，促进卫生资源合理应用，为辖区内群众提供连续、优质、方便的服务，甲乙双方通过友好协商，达成以下协议： 1、甲乙双方需建立长期有效沟通与协调机制，制定专门部门负责医联体内各医疗机构协调工作，确保达到相互间密切合作的目标。 2、甲方充分发挥三级医院综合优势，在已开展诊疗项目、诊疗技术范围内向乙方提供其尚未开展的检查检验项目服务，优先满足预约及检查，实现资源共享。 3、甲方定期派出相关专业的专家到乙方相应专科查房，指导临床医疗工作，协助乙方基础建设，完善工作制度和技术操作规程，提高医务人员的常见病、多发病的诊治水平，并持续改进和提高。 4、甲方及时向乙方公布技术服务方案中的各种实施计划，乙方医护人员可免费参加有关讲座、培训及学术活动。 5、建立并完善医联体内分级诊疗、双向转诊机制，具体工作内容如下： （1）根据国家政策分级体系建设要求，甲方负责复杂疑难危重病例救治工作，乙方负责常见病、多发病、急病救治以及危重病例恢复期康复工作。
（2）乙方患者需要转诊转院时，由乙方与甲方医疗管理办公室联系后，甲方就根据实际情况优先安排收治工作。通过实际操作，逐步建立和完善会诊、双向转诊机制。 （3）需要转院治疗的患者，原则上由乙方负责派出120急救车及医护人员进行护送，并提前告知甲方做好相应的接收准备，特殊情况下可通过协商确定最佳转运方式。 （4）乙方对转出的患者应提供完整的转院记录及必要的检查检验结果，以便甲方较全面的了解患者病情，制定和实施进一步的医疗方案。 （5）患者病情稳定后，在征得患者同意的前提下，甲方应将居住地属乙方地域范围内的患者转往乙方继续治疗，并提供技术支持与指导。 （6）在甲方就医的患者，如有需要到乙方继续输液治疗的，乙方应核对病历及药物无误后，可给予相应治疗。 6、对符合进修条件的医护人员，甲方优先接收其医务人员进修，并减免进修费用。 7、甲乙双方应自觉维护双方的权益与声誉，遵守双方义务，双方通过互利、友好协商的方式对合作期间遇到的问题给与沟通和解决。 8、本协议自签约之日起有效期为一年，有效期满后，双方均有权决定是否终止合作，如双方对协议内容无异议，本协议自然延续不再另行签署。 9. 本协议一式二份，且具有同等法律效力，甲乙双方各执一份， 双方合法签署人签字盖章方可生效。
转诊协议书 甲方(洛阳**医院)： 乙方( )： 为提高社区卫生服务质量，推动社区卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就开展社区医疗卫生服务转诊合作达成如下协议： l、乙方在开展社区医疗卫生服务过程中，凡遇危、急、难、重症，难以实施有效救治的病例；不能确诊的疑难复杂病例；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上一级医院做进一步检查，明确诊断的病例；其他因技术、设备条件限制不能处置的病例等，不宜在乙方处诊治时，应及时与甲方联系，并转送到甲方诊治或请甲方会诊。 2、乙方在孕产妇系统管理中，凡所有筛检出的高危孕产妇，应及时转送甲方继续实施进一步管理，以确保孕产妇安全。 3、乙方限于功能定位和医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，应优先介绍患者来甲方诊疗和检查。 4、甲方指定专人负责转诊工作，对转诊来的病人进行认真登记，并开通“绿色转诊通道”，对乙方转送的急、危、重病人和高危孕妇，及时组织会诊处理，为病人提供优质、便捷的服务。 5、甲方承担对乙方卫技人员的进修、培训任务，并不定期组织医疗专家去乙方处会诊、义诊、协助其工作，以互相促进，共同提高。 6、甲方应及时向乙方提供所转送病人的有关诊疗资料，推荐需要后续康复治疗的病人去乙方。 7、乙方发生医疗纠纷时，根据乙方要求，甲方尽力提供技术上的帮助。 8、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。 9、本协议自签定之日起执行。
10、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报西工卫生局一份。甲方（盖章）：洛阳**医院乙方（盖章）： 负责人（签字）负责人（签字）：
甲方： 乙方： 为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任 1、由防保科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量； 2、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊； 3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊； 4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，罗源县精神病医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。若入院3日后确诊为非精神病，由罗源县精神病医院联系各医疗服务机构将患者送回； 5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》和《出院信息单》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。 二、乙方责任 1、各级精防人员要熟悉罗源县白塔卫生院的基本情况； 2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至罗源县精神病医院，不得索取任何费用；
3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至罗源县精神病医院。发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料； 4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科）。若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至罗源县精神病 5、上转病人时各医疗服务机构要及时报罗源县精神病医院防保科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章； 6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复指导，做好相关衔接工作。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。 本协议有效期：年月日至年月日。 甲方：(公章）乙方：(公章） 甲方负责人签名：乙方负责人签名： 日期：日期：
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 高血压糖尿病双向转诊协议书 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
甲方：武宁县中1医院 乙方：鲁溪镇中心卫生院 为了响应国家卫生工作会议精神，加强医疗行业合作，确保慢性病患者的诊疗和管理工作不断完善，同时帮助基层卫生院提高技术和管理水平，及时合理地诊疗慢性病患者，防范医疗事故发生，经双方协商达成如下协议： 1、双方互为医疗协作单位，乙方在诊疗慢性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中等）过程中遇到难以单独处理的急危重病人时可及时与甲方急诊科、医务科或总值班联系，甲方将选派有经验的医师前去指导诊治。出诊费用减半收取，交通工具由病人家属解决，乙方保证甲方派出人员的安全。 2、如因设备等因素限制致使就地救治病人有困难时，可直接将病人转送至甲方，也可通知甲方急诊科人员前往接应，交通费用由病人家属负担。 3、待慢性病患者在甲方诊疗病情稳定后，转入乙方进行门诊诊疗及管理。 4、免费接受乙方业务技术骨干到甲方进修，以帮助其提高慢性病诊疗水平。 5、本协议在执行过程中如果发生争议，由双方协商解决，未尽事 宜，经双方协商后签定协议的补充条款。 6、本协议双方签字盖章之日起生效，有效期一年。
7、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方：（单位盖章）乙方：（单位盖章） 代表人签字：代表人签字： 2016-2-27 [温馨提醒：合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。范文供参考，期待你的好评与关注 ]
转诊合作协议书 甲方：衡水现代泌尿专科医院（河北大学附属医院合作医院） 乙方： _____________________________________________________ 为响应贯彻国家新医改政策及我省关于促进城乡医疗卫生事业协调发展的文件精神，提高医疗资源的合理配置利用及基层医疗机构技术水平及服务能力，有效解决广大基层群众疑难、危重及高技术含量手术患者的医疗需求，充分发挥我院优质专科医疗资源优势，本着互惠双赢的原则，经甲乙双方协商决定，建立转诊合作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任与义务： 1、成立转诊服务部，建立转诊绿色通道，专人负责转诊工作。 负责人：______________ 联系电话_____________________ 2、甲方对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊。 3、对乙方转来的患者实行免收挂号费、实行优先就诊、检查、交费、取药、优先安排住院的政策。 4、甲方负责乙方转诊患者在甲方治疗、住院期间的医疗安全，做到合理检查、规范治疗、阳光收费、热情服务。对于各区、市、县新农合及衡水市医保患者享受相关出院即报政策。 5、甲方将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策等信息及宣传材料及时通知、发放给乙方，方便转诊。 6、甲方为乙方免费提供业务范围内的人员技术支持，并定期或不定期举办业务技术培训、授课、讲座等，免收培训费，根据具体内容授予响应继续医学教育学
分（学分授予以上级部门核准情况为准）。甲方应乙方申请可为其提供住院医师进修培训机会，具体事项另行通知。 乙方责任与义务：
卫生对口帮扶协议书 甲方： 乙方： 建立对口帮扶卫生室是加快提高农村医疗水平，实现城乡卫生事业良性互动，进一步改善民生和推进小康社会建设进程的重要举措。为进一步加强合作，建立长期稳定的协作关系，经甲乙双方医院实地调查研究，在协商一致的基础上，签订本协议书。 一、目标任务 本着互惠互利的原则，力争通过友好协作，充分发挥双方的优势，通过技术交流、双向转诊等方法和渠道，进一步加强乙方的人才队伍建设，逐步提升乙方的综合服务能力和管理水平，最终达到甲乙双方互惠共赢的目的。 二、双方权利和义务 （一）甲方义务 1、应乙方邀请选派专家到乙方进行短期的、不定期的业务指导。 2、应乙方邀请选派专家到乙方进行短期的业务讲课培训。 3、应乙方邀请选派专家到乙方进行临时的义诊，健康教育和咨询等。 4、应乙方邀请选派专家到乙方进行疑难病症的会诊、查房等。 5、应乙方要求免费为乙方培训进修生。 6、接收乙方转诊来的患者。 （二）乙方义务
1、为甲方人员开展协作业务工作提供必要的条件和支持，确保协作工作的开展。 2、负责甲方人员在协作期间的管理。 3、承担甲方人员在乙方从事上述第二条（一）项工作期间，出现意外伤害或者其他事故的相关处理费用。 4、向甲方转诊患者。 （三）甲方与乙方建立双向转诊绿色通道。 （四）乙方不得以甲方或甲方专家名义对外从事诊疗活动。 （五）双方协作期间，乙方出现的一切医疗事故与医疗纠纷由乙方自己负责，与甲方无关。甲方人员参与乙方会诊、查房、指导帮助开展新业务等过程中，出现的医疗事故与医疗纠纷，甲方可以按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》等相关规定协助乙方处理。 三、本协议书本着友好协商、相互理解、彼此支持的原则制定。自签订之日起生效。 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。 甲方（盖章）乙方（盖章） 代表人签字：代表人签字： 年月日年月日
医共体合作协议书样本 医共体合作协议书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 温岭市城北中心卫生院和台州市肿瘤医院医共体合作协议书甲方::乙方::市肿瘤医院在浙江省肿瘤医院的托管下，管理机制灵活，技术力量雄厚，并有很强的特色，也有合作的实力和意愿。 温岭市城北中心卫生院是乡镇基层卫生院，是公益性医疗机构，有两大根本任务，一是常见病、多发病的诊断治疗，二是提供辖区内的公共卫生服务。 近年来，温岭市城北中心卫生院的工作虽然获得了长足的进步，但存在设备不足、人员技术能力不足等原因，导致卫生院存在服务能力不足、床位利用率低等现象，有与台州市肿瘤。 医院联合、协作办院的意愿。 为进一步落实医疗卫生体制改革的精神，探索解决人民群众最直接、最关心、最现实的防病治病问题，进一步盘活卫生资源，提高卫生资源的利用效率，根据《浙江省医改办关于开展市域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办7[]7号）、省卫计委、省编办、省财政等55部门《关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》（浙卫发9[]9）号）、《温岭市人民政府办公室关于推进医疗服务共同体试点建设的实施意见》（温政办[]?号）等文件精神，在市卫计局的指导和帮助下，经过台州市肿瘤医院和温岭市
城北中心卫生院相互沟通和了解，同时报告县卫计委及相关管理部门，研究批准了合作方案，为保证合作工作顺利开展，达成台州市肿瘤医院与温岭市城北中心卫生院建立起紧密型医共体的协议。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 一、合作原则和形式（一）合作将以国家医药卫生体制改革有关 方针政策为依据，以人民群众的防病治病需要为导向。 （二）、合作期间确保两家医院的公立性质不变，确保国有资产 不流失，确保乙方的原有医疗机构不变、第一名称不变、功能定位不变、财政补偿不变、政府投入方式不变。 （三）、合作形式::以全面托管形式，甲方派驻管理人员担任乙 方院长，进驻其它管理人员。 共同组建医共体理事会，在理事会统一领导下，发挥各自优势， 分工合作。 （四））、两家单位的工作共同合作，乙方提供医疗工作平台， 甲方以技术、设备、管理等方面与乙方共同开展医疗和公共卫生工作。 （五）、甲乙双方合作后，乙方增挂台州市肿瘤医院城北分院。 二、双方的权责（一）甲方 11、协助乙方建立健全各项医疗管理规章制度和技术规范，提高 乙方医疗机构管理水平、综合能力及病人满意度。
双向转诊协议书 甲方： 乙方： 为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资 源利用效率，体现分级诊治的原则，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任： 1、成立双向转诊服务科室（医务科），制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话（120），实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。 2、对基层卫生院转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。 3、对基层卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。并对转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查。 4、对基层卫生院提供及时的会诊或急会诊，并协助处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，并对其医生进
行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费培训业务骨干。 5、对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回基层卫生院，下转病人时，填写《松潘县人民医院与基层卫生院双向转诊下转单》，向基层卫生院提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回基层卫生院后后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转基层卫生院后，进行下一步的康复治疗。 二、乙方（乡镇卫生院）责任： 1、基层卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、各科医生特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的医生和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。 2、乙方上转病人时填写《基层卫生院与县医院双向转诊上转单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。 3、危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。 4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。
医疗机构双向转诊协 议 Revised on November 25, 2020
医疗机构双向转诊协议 甲方： 乙方： 为促进我市医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任 1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，设专线电话号码，保证24小时连续服务。 2、下转病人时要填写《双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转至乙方。 3、对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排相关科室及时将患者收入院诊治，应优先安排住院。 4、协助乙方处理急危重症、疑难杂症。 5、实行资源共享，对乙方转来的患者不做不必要的重复检查。 6、对患者在术后康复期、调理期、以及临终关怀期等一些后期治疗的病人可转至乙方，由临床科室开具《双向转诊单》后在医务处、住院部盖章，病人持双向转诊单到乙方继续治疗。 7、甲方在转诊单中注明诊治医师姓名、联系方式，便于乙方在诊治中有疑问随时沟通交流。 二、乙方责任 1、当乙方门诊或住院患者诊断不明确，或因基础医疗设备不具备或不完善等需更进一步确诊、手术、治疗的病人时，将患者转往甲方治疗。 2、转诊时需征得患者同意，不得索取任何费用。
3、乙方上转病人要填写《双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章。节假日期间可按急诊转入，电话联系我院总值班，协调有关事宜。 4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。 5、工作日期间乙方上转患者前，与我院医务处办公室电话取得联系，并将病人转诊信息传真至医务处。节假日期间与我院总值班联系，信息上报可在工作日补报。 6、对甲方转回乙方进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。 三、其他 1、本协议长期有效期。 2、甲乙双方不得无故终止协议。 3、本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补充协议，效力与本协议相同。 4、甲乙双方若发生医疗争议，需协商解决，协商不成，按正常法律程序解决。 5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。甲方：乙方： 签名、盖章：签名、盖章： 年月日年月日 医疗机构双向转诊单 医院： 现有患者姓名，性别，年龄，家庭住址 联系电话。 因病情需要转入贵单位诊治，请予接诊。 主要诊断： 治疗经过： 转出原因：
双向转诊制度 我院与县级、区级、社区等医疗机构建立双向转诊制度，目的是为基层提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，有利于加强我院与基层医疗服务中心医生之间的联系，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则。 一、医院职责： 1、负责向市内社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院推荐医院专家，承担医疗顾问。 2、负责接诊市内社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。 3、社区卫生服务中心和基层乡镇卫生院如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科或首诊医务人员不得延误及推委病人。 4、根据病情，医院认定确能转回社区及基层的病人，转出者要把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。 5、定期召开社区和基层乡镇卫生院医疗工作会议，及时总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善双向转诊工作。 6、结合会诊中的常见问题组织专家讲座。 二、社区卫生服务中心、基层乡镇卫生院职责： 1、负责向转诊病人针对性推荐专家。 2、社区、基层医生认真填写转诊单。 3、从我院转回社区卫生服务中心、基层乡镇卫生院的病人，应随时与我院医生联系，建立良好的合作关系。 5、有责任随时反馈我院专家的服务情况、医疗服务质量，进一步提高双向转诊的医疗水平。 6、与我院联合对社区、乡镇居民开展健康教育、健康促进活动。
双向转诊协议书 甲方：______________________ 医院（社区卫生服务中心） 乙方：______________________ 医院 为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方（合作医院）责任： 1、甲方医生要熟悉乙方医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格； 2、甲方医生要协助病人选择合适的专家和检查项目； 3、甲方遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至乙方医院，不得索取任何费用； 4、甲方医院上转病人时要填写《合作医院双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章； 5、甲方危急重症患者上转时，需派专人护送并向乙方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。 二、乙方责任： 1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责 双向转诊工作，专线电话号码_____________ ，保证24小时连续服务； 2、下转病人时须填写《医院双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转回原乙方医院； 3、对甲方转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊； 4、对甲方上转来的患者实行“免收挂号费；实行优先就诊、检查、交
转诊合作协议 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
_________特约商户合作协议 甲方：__________________ 乙方： __________________ 地址:__________________ 地址： __________________ 电话:__________________ 电话： __________________ 甲乙双方本着平等、互利、自愿的原则，经友好协商，达成以下合作协议。 一、甲方权利与义务 1.乙方向甲方转诊成功治疗的患者，甲方将向乙方支付患者治疗金额的__%转诊介绍费； 2.甲方向乙方提供转诊患者消费金额凭证； 3.甲方每__为周期向乙方进行转诊介绍费用结算； 4.甲方以转诊证明卡为凭证登记客户信息，核销结算； 5.甲方向乙方提供相关合作物料，更换损坏物料。 二、乙方权利与义务 1.乙方必须保证是唯一转诊单位； 2.乙方使用甲方提供完整填写的转诊证明卡实物并提供转诊证明照片，以及客户的相关信息及资料； 3.甲方向乙方提供相关物料，乙方须张贴或悬挂，如若有损及时与甲方沟通，甲方进行更换； 4.乙方必须向患者说明，必须持转诊证明卡来院就诊。 三、其他事宜 （1）本协议一式两份，双方各执壹份，双方代表签字并加盖公章后生效，协议有效期为_____年____月____日至______年____月____日。 （2）在合同有效期内双方均不得无故终止本协议。协议期限届满，双方如有合作意向，合同可以商议续签。 （3）双方对涉及本协议内容和执行情况承担保密义务。 四、本协议未尽事宜由双方协商解决，双方协商一致后可另行签订补充协议。如协商无法达成一致的，双方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 名称：名称： 甲方代表：乙方代表：
精神疾病双向转诊协议书 为进一步规范重性精神疾病患者的管理，提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级管理的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 甲方：赣州市第三人民医院 乙方： 一、甲方（赣州市第三人民医院）责任 1、由社区防治科（重性精神疾病管理科）协调双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量； 2 、对各医疗服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊； 3、对各医疗服务机构转来的患者实行优先就诊； 4、对各医疗机构上报的疑似精神病患者，赣州市第三人民医院要及时派专科医生确诊，需住院的病人，按照《双向转诊管理办法》规定执行。若入院3 日后确诊为非精神病，由医院联系各医疗服务机构将患者送回； 5、对经住院治疗后病情好转且符合下转条件的患者应及时联系患者所属乡镇卫生院或社区服务中心，转回各医疗服务机构进一步康复治疗。下转病人时，由主管医生填写《双向转诊（回转）单》
和《出院小结》，向各医疗服务机构提供患者治疗情况说明，转回各医疗服务机构的后续治疗、康复方案及诊治医生签名等材料。 二、乙方（）责任 1、各级精防人员要熟悉赣州市第三人民医院的基本情况； 2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者家属同意的基础上，有义务将患者转诊至赣州市第三人民医院，不得索取任何费用； 3、肇事肇祸患者需在征得家属同意后，联系当地派出所，由派出所工作人员、精防人员及家属一起将患者送至赣州市第三人民医院。发生严重药物不良反应的患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关资料； 4、发现疑似精神病人，各医疗服务机构要及时填写《异常行为线索调查表》，并及时报赣州市第三人民医院社区防治科（重性精神疾病管理科）。若出现肇事肇祸现象的疑似精神病人，可在征得家属同意后联系当地派出所，由家属、派出所、各医疗机构精防人员一起将患者送至赣州市第三人民医院； 5、上转病人时各医疗服务机构要及时报赣州市第三人民医院社区防治科（重性精神疾病管理科），并填写《双向转诊（转出）单》详细填写患者的基本情况等，由转诊医师签字并加盖公章； 6、对上级医院转回医疗服务机构的患者，进行后续治疗和康复 指导，做好相关衔接工作。
甲方： 乙方： 为进一步提高卫生院患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照省、市、区双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下： 一、甲方责任： l．设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。 2．对卫生院转来的病人要认真进行登记，并由首诊科室安排人员将患者送至病区，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。 3．对卫生院转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对卫生院转诊来的患者无特殊情况不做不必要的重复检查。 4.对卫生院提供及时的会诊或急会诊，协助卫生院处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询。采取长期进修或短期培训的方式，免费为卫生院培训业务骨干。 5．将本单位简介、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至卫生院医生手中，方便卫生院医生转诊。积极为卫生院提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。 6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回卫生院，下转病人时，填写《双向转诊单》，向卫生院卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回卫生院后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原卫生院卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。 二、乙方责任：
1.卫生院医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。 2.乙方上转病人时填写《双向转诊单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。 3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。 4.遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。 5.遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。 6.遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用。 7.对上级医院转回进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。 三、未尽事宜随时通过双方协商解决。 四、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，市中区卫生和人口计划生育局一份。 五、本协议有效期：年月日至年月日。 甲方：（公章）乙方：（公章） 负责人签字：负责人签字： 日期：日期：
医联体合作协议书 甲方： 乙方： 为贯彻国家医改精神、深化公立医院改革，甲乙双方自愿组建成立医疗联合体，按照组织内业务协作、人才培养、资源共享、共同发展的目标，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议。 一、甲方权利和义务 (一) 双向转诊 1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。 2．甲方开通转诊绿色通道，设专人负责。乙方转诊住院患者直接入住病房，转诊就诊、检查患者以预约形式优先就诊。 3．甲方接乙方通知安排相关临床科室做好接诊准备，将接诊科室名称、院内位置、注意事项等电话反馈乙方。 4．甲方接诊科室人员优先安排以上转入患者，进行检查或办理住院，并保存双向转诊(转出)单。 5．患者转回由主管医师开据双向转诊单(回转)单报甲方责任科室办理转回手续，责任科室通知乙方做好接诊准
备，并将回转信息转给乙方。 6．甲方接诊科室继续跟踪回转乙方患者的后续治疗，与乙方人员充分沟通，进行必要的业务指导。 (二) 技术指导 1．甲方帮助乙方完善医疗管理、医疗安全、医疗服务等方面的工作制度，进一步优化流程，提高乙方的医疗服务能力和管理水平。 2．甲方根据乙方需求对其相关专业进行对口帮扶，定期派驻专家到乙方开展坐诊、查房、讲课等，帮助乙方确定并开展特色专业，对专业的发展进行指导。 3．甲方筛选适宜的科研项目，邀请乙方参与共同开展。 (三)人才培养 1．甲方为乙方人员提供免费进修、培训机会。 2．甲方举办短期培训班、学术交流等，对乙方人员进行免费轮训，提升其业务水平。 二、乙方的权利义务 (一) 双向转诊 1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方开通转诊绿色通道；甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。 2．乙方通过甲方双向转诊负责人，将符合转诊指征的患者基本信息上传至甲方，并填写双向转诊单(上转)。
医院战略合作协议范本 甲方：____________人民医院 法人代表（负责人）： 单位地址： 联系电话： 乙方：____________人民医院 法人代表（负责人）： 单位地址： 联系电话： 风险提示： 合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。 本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。
甲乙双方基于良好的信任，为进一步实现“资源共享、服务患者、共同发展”的目的，根据国家有关法律法规要求，经甲乙双方协调一致，结成深度的战略伙伴关系，就进行医疗全面技术合作达成协议如下： 一、合作事项与内容 1、医疗技术。 2、继续教育。 3、科研工作。 4、双向会诊。 二、甲方的职责与义务 风险提示： 应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。 再次温馨提示：因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。 1、甲方定期派遣相关专家或专科骨干，采用定期门诊、会诊、手术示教等方式支持乙方专科建设，提高医疗技术水平。 2、甲方定期派遣相关专家或专科骨干至乙方开展带教查房，开展危重、疑难、死亡病例讨论等帮助乙方提高医疗技术水平。 3、甲方负责对乙方因人员资质、设备等原因无法开展的服务项目（如临床营养指导、医疗器械定期维保、病理快速切片和常用特殊染色方法、部分检验项目等）进行技术支持。
4、甲方按照乙方计划，派遣相关专家之乙方开展学术讲座。 5、甲方接纳乙方派遣人员进入甲方进行住院医师、专科护士规范化培训，并负责考核申报工作。 6、甲方优先接纳乙方人员进入甲方进行专科进修。 7、甲方派遣学科带头人协助乙方的科研立项和实施工作。 8、甲方对乙方辖区内病情稳定的患者，可转诊至乙方进行后续治疗。 三、乙方的职责与义务 1、乙方根据甲方专家的工作安排，安排好专家门诊时间和专家门诊场所。 2、乙方负责甲方专家的推广宣传工作。 3、乙方为甲方派遣人员提供交通、食宿保障。 4、乙方对需要收费的甲方服务项目，乙方负责按标准先行收取，定期与甲方进行核算。 5、乙方制定年度继续教育计划（包括学术讲座、专科进修、住院医师和专科护士规范化培训等）报甲方审核，以便于甲方安排相关人员。 6、乙方接受甲方关于科研工作的指导。 7、乙方在患者无特殊需求的情况下，必须将没有诊治能力的患者上转至甲方。