血液透析中的抗凝技 术及护理
常规肝素抗凝 技术及护理
肝素抗凝作用原理 肝素的性质和抗凝机制 肝素的配制及使用方法 并发症及其防治 护理
肝素抗凝作用原理
肝素的抗凝作用很强,作死亡复苏等实 验时,常用它作动物全身抗凝剂，肝素 的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的 活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝 血酶等作用，从而使血液不发生凝固。 注意事项：做全血DNA提取的时候抗凝 剂不能采用肝素！因为肝素是聚合酶 链式反应的抑制剂！
不良反应：
出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通 肝素 血小板减少症：发生率<普通肝素 过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用LMWH
对比： 抗凝作用强，出血危险性小， 生物利用度高，半衰期长， 使用方法安全，有效，更适 宜长期使用的抗凝剂。
作用机制 低分子肝素主要抑制Xa活 性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分 离现象。
体内首剂肝素
于血透开始前5-15min。肝素 2000IV(16mg）从静脉
端一次推注。按 50-100u/mg
维持剂量
肝素500-2000IV/h从Байду номын сангаас脉端管路持续泵注
必要时监测凝血常规，调整剂量，使凝血
指
标维持在相应的目标范围。
肝素平均半衰期50min，透析结束
前30-60min停止肝素注入。
使用方法：
7.对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如 有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。
8.做好术后宣教
无肝素透析 应用指征 透前准备 方法和护理
应用指征：
1.活动性出血，有高危出倾向的患者。
2.应用肝素有禁忌征者。
透前准备
1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。
配制：
肝素每支2ml含12500u. 500ml生理盐水+10支 12500u的肝素，每毫升含 250u的肝素. 须由两人严格核对，配制
后写明日期，剂量及配制 者姓名. 肝素配制后只能保存24h 并且要冷藏.
使用方法：
1.预冲：
生理盐水500ml+肝素20mg冲洗透析器及管路
2.持续给药
肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透析器内
药物监测简单易行 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗剂
尿毒症患者的凝血状态
大部分患者存在出血素质，少部分患者存在高凝倾向。
出血倾向危险度分级
危险度 出血倾向
极高危 活动性出血
高危 中危 低危
低分子肝素 抗凝法
指征 方法 不良反应 对比 作用机制 护理
指征：
适用于中高危出血倾向患者进行血液净化治疗。 预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病。 预防深部静脉血栓形成，治疗血栓栓塞性疾病。 应用肝素有禁忌证：如肝素过敏，肝素引起的血小板减少，瘙痒者。
方法：
时间<4h，透前一次静脉注射，不需要追加剂量。 时间>5h，总剂量的2/3透析前，1/3透析2.5小时后应用。
而间歇性给药时凝血时间波
动较大，目前
血液净化装置均采用持续肝素
输注法。
4.首次肝素剂量的调整
增加肝素剂量
减少肝素剂量
体重的影响
5.停止给药的时机
护理：
透析前准备
1.询问有无出血倾向或出血现象 2.使用前须两人核对，防止因肝素过量引起出血，或剂量不足引起 血液 凝固。 3.首次根据医嘱 透析中的观察和护理 1.密切观察生命体征 2.严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入 3.观察透析管路及透析器内血液颜色 4.观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压 5.保证患者血流量200-300ml/min 6.结束前30-60min关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。 透析后的护理： 观察其堵塞情况，以调整剂量。 宣教： 血液透析后创伤性检查和治疗在4-6h进行。
4.根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。
5.不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无 贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般4h.
6.过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。
7.观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张 力，上升提示凝血可能。
2.内瘘穿刺，透析器和管路 用常规肝素生理盐水充分浸泡（500ml生理盐水+ 肝素2500u）并循环15min。
3.选择生物相容性好的合成膜。
4.专人观察和护理。
方法和护理：
1.常规引血，但完全弃去肝素生理盐水的预冲液。
2.上机后在患者可耐受情况下，设高流量250-300ml/min.
3.应用生理盐水定时冲洗管路和透析器。15-30min用100-200ml生理盐 水冲洗一次。
3.间歇给药
血液中肝素浓度波动大，抗凝活性也大。
首剂：透前5-15min，内瘘端一次推注肝素4000U
追加：每小时检查凝血时，若ACT或WBPT下降
至正常150%或LWCT不超过20min则追加1000-2000V肝
素.并在30min后重复测凝血时间。
由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定 的水平
8.便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。
9.无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可 增加透析器凝血的危险。
抗凝目标
理想的抗凝剂
尿毒症患者的凝血状态
凝血功能低下的原因
血液透析的抗凝监测指标 目标值
血液透析时肝素抗凝观察 指标
抗凝目标
不影响膜的生物相容性 使用最小剂量的抗凝剂 避免出血并发症的发生
肝素的性质和抗凝机制
肝素是一族天然酸性蛋白多糖，分子 量为4000~40000Da。
肝素与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之 构型改变，与凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合并灭活。
肝素的半衰期为37±8分钟，但 个体差异较大，3~4小时后凝血可恢 复正常。肝素的清除速度还与所给剂 量有关，剂量越大，清除越慢。
护理：
1.三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲， 防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。
3.剂量正确，两人核对。 4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路 有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。
5.定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首选低分子