模板安装工程检验批质量验收记录表6.2.1工程名称：编号：
单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称
分项工程名称验收部位
总承包单位项目经理
施工执行标准名称及编号
专业工长（施工员）
施工单位
施工单位
项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定施工单位自检记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目1
模板及其支
架
应根据工程结构形式、荷载大
小、地基土类别、施工设备和
材料供应等条件进行设计。

模
板及其支架应具有足够的承载
能力、刚度和稳定性，能可靠
地承受浇筑混凝土的重力、侧
压力以及施工荷载，必须采取
防倾覆的临时固定措施
2 隔离剂
在涂刷模板隔离剂时，不得沾
污钢筋和混凝土接槎处
3
预埋件、预
留孔（洞）
必须齐全、正确、牢固
4
预埋件制
作、安装
应符合本部分B.0.1、B.0.2的
有关规定
5
施工缝、变
形缝设置
必须符合设计要求和现行有
关标准的规定
6
预埋件螺栓
固定架
具有足够的强度、刚度、稳定
性，符合本部分附录D的规定7
预埋螺栓规
格、数量
必须符合设计要求
8
预埋螺
栓安装
质量
同组螺栓中心与轴线
的相对位移偏差
≤2mm
各组螺栓中心之间的
相对位移偏差
≤1mm
顶标高
5mm～
10mm
垂直偏差≤L6/450
续表6.2.1
施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录
1 模板安装（1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。

（2）模板与混凝土的接触面应清理干净，并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能的隔离剂。

（3）浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净。

2 轴线位移≤5mm
3 标高
偏差
有装配件的
支承面
-10～0mm
其他±5mm
4 截面尺寸偏差±5mm
5 孔洞尺寸偏差0～10mm
6 全高垂直度≤5mm
7 孔洞中心偏差≤10mm
8 模板表面平整度≤5mm
注：L2为长度。

施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
总承包单位
验收结果
专业工程师：年月日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日。