有效剂量
•给 药 2-3 小 时 后
后续治疗
再评估以确定有 效剂量
2
2014/10/16
疼痛的后续治疗
l 重新评估阿片类药物 滴定 l 重新评估当前诊断 l 考虑特殊疼痛综合征 问题 l 考虑专科会诊 l 重新评估是否需联合 止痛用药 l 继续阿片类药物滴定 l 考虑特殊疼痛综合征 问题 l 考虑专科会诊 l 继续联合止痛用药并 滴定 未达到患 者目标 / 预 期： l 舒适 度 l 功能 需求 达到患者 目标 / 预期 ： l 舒适 度 l 功能 需求
WHO三阶梯镇痛原则
• WHO三阶梯镇痛原则是被广泛接受的癌痛指南 • 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物 （NASID）作为镇痛的起始治疗。如果这些疗效不充 分，应逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药 物” • 优秀的教育工具，但癌痛处理远比 “癌症三阶梯治疗” 建议复杂的多
最常见的肿瘤相关症状之一
PAIN-1
止痛治疗 + 危急症处理（例如手术、 激素、放疗、抗生素）
未用过阿片类药物患者的治疗
l l l l l l 快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别并治疗副作用 疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药 社会心理支持 对患者及其家庭进行宣教 优化非药物性介入治疗
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
全面疼痛评估
• 疼痛部位 • 疼痛强度
– 静息时 － 活动时
• 对日常活动的干扰 • 描述或性质
– 躯体疼痛 － 内脏痛 －神经病理性疼痛
• 当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性 • 当前治疗的效果 • 先前的疼痛治疗
全面疼痛评估
• 精神社会因素 全面疼痛评估 • 病史 • 疼痛诊断
–病因 • 癌症 • 癌症治疗或者操作 • 并发或者非肿瘤疾病 –病理生理 • 伤害性疼痛 • 神经性疼痛
阿片药物的处方、滴定和维持
4. 转换为芬太尼透皮贴剂
短效阿片滴定达稳态的患者转换为芬太尼透皮贴剂，不推荐用于 需频繁调整剂量者。 计算24小时吗啡等效镇痛量（口服和肠外） 根据下表给出的范围，换算芬太尼透皮贴剂剂量（mcg/h).对于 剂量需求大于100mcg/小时的患者，可多贴剂使用
阿片受体激动剂 可待因 芬太尼2 氢可酮3 氢吗啡酮 左吗喃4 美沙酮4 吗啡6 羟考酮 羟吗啡酮 曲马多7
每次随访及需要时对疼痛进 行再评估，以满足患者对舒 适度和功能需求的期望目标
见继续治疗
临床医生的问题/职责 l 常规随访 Ø 在每一次门诊时评估患者疼痛，或对入 院患者至少每天评估一次 ◇ 患者状况 ◇ 机构标准 ◇ 法规要求 l 提供书面随访疼痛计划，包括处方药 物 l 确保患者能获得足够的处方药物 l 提醒患者重视下列问题 Ø 坚持完成治疗计划 Ø 遵守门诊随诊 Ø 如果疼痛恶化或副作用难以控制，联系 临床医生 Ø 遵守医嘱执行 l 推进可行的目标，修订并审查 l 解决体制性障碍 Ø 社会服务 l 同疼痛专家和相关医护人员保持交流 和协作 必要时电话联系/随叫随到
按需给予当前 有效剂量 给 药 2-3 小 时 后再评估以确 定有效剂量
24小时随访 计算24小时总量
转换为长效药物 计算 24小时总量的 10-20% 作为解救剂 量
疼痛降至0~3 后续治疗
按需给予当前 有效剂量 给 药 2-3 小 时 后再评估以确 定有效剂量
•按 需 给 予 当 前
如达到治疗目 标 • 舒适度 • 功能需求
继续常规随访
未达到治疗目 标 • 舒适度 • 功能需求
参见全面筛查和评估 考虑介入治疗策略
疼痛强度评定
• 数字评分量表 圈定可以表述你有多痛的数字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛 • 分类量表： – 0： 无痛 –4~6：中度痛 • 疼痛面容评分量表 剧痛 1~3： 轻度痛 7~10：重度痛
恶 心
预防性措施
在处方阿片类药物的同时给予止吐药 若恶心加重
评估是否存在其他病因 按需使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果prn给药无好转，应按时给予止吐药1周，然后改为prn 考虑使用 5- 羟色胺拮抗剂 （如，格拉司琼或多拉司琼）
3
2014/10/16
阿片药物的处方、滴定和维持
1. 一般性用药原则
阿片药物轮换
计算24h阿片总量 等效换算（阿片类药物等效剂量换算表） 如果有效止痛，转换量减少25％，以减少不同阿片不全交叉 耐受 24h迅速滴定至有效止痛，若之前治疗无效可用100％转换 剂量或增加25％ 据每日剂量分次给药
继续治疗
重度疼痛 7-10 考虑改为缓释药， 必要时进行解救治疗 重新评估并调整治 疗方案，以最大限度地 降低副作用 如有指征，使用辅 助镇痛药物 提供社会心理支持 对患者及家属宣教 提供书面治疗计划
在24小时内 全面再评估
中度疼痛 4-6
在24-48小时 内全面再评 估
轻度疼痛 1-3
1
2014/10/16
全面筛查和评估
全面筛查和评估
未使用阿片类药 物的患者 参见未使用阿片类药物 患者疼痛的处理
l 确定疼痛强度和性质 l 参见疼痛强度评分 如果疼痛 存在 l 要求患者描述疼痛特性（如 顿痛、灼烧痛等） l 重度难控疼痛是医学急症， 应立即评估
l 全面的疼痛评估 为鉴定疼痛 病因 病理生理学 特殊癌症疼痛 综合征 预期疼痛事件和 治疗过程 参见治疗过程相关 性疼痛和焦虑
l l l 用药 l l l
进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 识别并治疗副作用 疼痛综合征考虑添加辅助镇痛 社会心理支持 对患者及其家庭进行宣教 优化非药物性介入治疗
参见短效阿 片类药物治 疗中、重度 疼痛或加重 疼痛的疗效 （PAIN-3）
在24-48小时内 再次评估以满足 患者对舒适度和 功能需求的期望 目标
阿片药物的处方、滴定和维持
1. 一般性用药原则
使用恰当的止痛剂量 根据前24小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量 增加剂量（参见短效阿片药物剂量滴定） 对乙酰氨基酚>4g/d或复方制剂非阿片类达高限量，将复合制剂 转换为单一制剂 难治不良反应且疼痛评分<4，考虑阿片减量25%，密切再评估 在5个半衰期内达到稳态
初始剂量
疼痛评分7-10
参见短效阿 片类药物治 疗中、重度 疼痛或加重 疼痛的疗效 （PAIN-3）
在24小时内再次 评估以满足患者 对舒适度和功能 需求的期望目标
未使用阿片类药物 口服（60分 达峰）
参见疼 痛的后 续治疗
口服5-15 mg即释硫酸吗 啡或等效药物 •计算前24小时所需总量
疼痛评分4-6
阿片药物的处方、滴定和维持
2. 维持治疗的原则
持续性疼痛，按时给予镇痛药，并处方短效药物治疗爆发痛 当24h阿片药镇痛剂量稳定后，考虑从短效阿片类药物转换为 控缓释阿片类药物，以控制慢性持续性疼痛 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急 性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末 出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行解救治疗
• • • • • • • • • • •
NCCN成人癌痛临床实践指南
目 录
全面筛查和评估 未使用阿片类药物患者疼痛的处理 短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛 的疗效 疼痛的后续治疗 继续治疗 疼痛强度评定 治疗过程相关性疼痛和焦虑 全面疼痛评估 癌症疼痛综合征 阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 • • • • • • • 神经病理性疼痛的辅助药物 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物性介入治疗 非甾体类抗炎药（NASID）和 对乙酰氨基酚处方 专科会诊 介入治疗策略
不推荐 ： 哌替啶、丙氧氨酚 、部分激动剂（丁丙诺菲） 、混合激动-拮抗 剂（喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛）
肾衰患者避免使用吗啡，其代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸苷会在肾脏积聚
阿片药物的处方、滴定和维持
4. 转换为芬太尼透皮贴剂
通常q72h更换，有时可能需q48h更换；发热及烤灯、电热毯 等加热会加速药物释放，应避免！ 按需（prn）处方吗啡或其他短效阿片类药物，尤其在最初 的8-24小时内。根据72小时内所需的其他阿片类药物的平均 用量来计算贴剂的增加剂量。贴剂用药剂量稳定，仍需解救 药物处理爆发痛.
与肿瘤急症无关的疼痛
使用阿片类药 物的患者
疼痛评分1-3或 疼痛评分4-10
疼痛筛查
与肿瘤急症相关的疼痛：
若无痛 在每次后续随访时重新筛查 骨折或者承重骨骨折先兆 脑转移瘤 硬膜外转移 预期的疼痛事件 和治疗过程 参见治疗过程相关性疼痛和焦虑 软脑膜转移 与感染有关的疼痛 脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）
在每一次随访或 按需再次评估以 满足患者对舒适 度和功能需求的 期望目标
参见继 续治疗
使用阿片类药物
计算前24小时所需总量， 转换为等效静滴总剂量， 并增加10-20%
*皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟
短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效
后续剂量
疼痛评分未变 或增加 (口服)续 60分钟后 再评估疗 效和副作 用 疼痛降至4~6 重复相同剂量 给药60分钟后重新 评估 如果2-3个用药周 期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或 全面疼痛评估
阿片药物的处方、滴定和维持
3. 不同阿片药物的口服和肠外阿片药物等效剂量换算表
肠外用药剂量 130 mg 100 μg 1.5 mg 2mg 10 mg 10 mg 1 mg 口服剂量 200 mg 30-200 mg 7.5 mg 4 mg 3-20 mg5 30 mg 15-20 mg 10 mg 50-100 mg 因数（静脉到口服） 1.5 --5 2 2 3 -10 -作用持续时间1 3-4 h 1-3 h 3-5 h 2-3 h 3-6 h 4-8 h 3-4 h 3-5 h 3-6 h 3-7 h