施工放样报验单
（承包[2012]放样报验 004 号）
工程名称：广州市天河区车陂涌水闸工程 同编号：穗天市政项目合【2012】23号
承包人：重庆市渝万建设集团有限公司 表格编号：CBB-10
致：北京燕波工程管理有限公司（监理）
根据合同要求，我们已完成广州市天河区车陂涌水闸工程111#~211#冲孔灌注桩的施工放样工作清单如下，请予以查验。

附：测量及放样资料
承包人：重庆市渝万建设集团有限公司
项目经理（签字）：XXXX
日 期：2012年12月16日
序号或位置工程或部位名称放　样　内　容备注111#~211#上、下游联接段冲孔灌注桩控制桩测量（复核）记录
自检结果：
符合工程施工图的设计要求，达到《建筑工程施工测量规程》的精度要求。

施工技术负责人：（签名）XXXX
日 期：XXX年XX月XX日
验收结论：
经复测，符合要求。

监理机构：北京燕波工程管理有限公司
专业工程师：（签名）XXXX
日　期：XXX 年XX 月XX日
说明：本表一式四份，由承包人填写，经监理机构审核后，监理机构留存一份，返回承包人三份。