xx中心卫生院
住院患者使用自费药品/诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者地址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用下述药品/诊疗项目，而该药品/诊疗项目未列入您可报销范围，且
暂无其他合适药品/项目可替代，因此，费用须您自理。

2、使用该药品/诊疗项目有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。

医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。

综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期: 年月日附应用情况：
日期药品名称/诊疗项目剂量医生签名患者/法定监护人/委托代理人签名
主治医师签名：日期: 年月日。