第五章妊娠期高血压疾病教学目的：通过本病例让实习医师掌握这种妊娠期特有疾病的临床特点、分类及诊断、处理。

知识延伸，80年代末期提出的早发型重度子痫前期的概念(earlyonsetofseverepreeclampsia),有学者将起病在32孕周前的称为早发型,也有学者将起病在30孕周前的称为早发型。

更多的学者将早发型的期限界定为34孕周，在此后发病者称为晚发型重度子痫前期(Iateonsetseverepreeclampsia)o教学查房妊娠期高血压疾病--子痫前期-子痫的诊断与处理产科病房内…•王义，26岁，住院号686274,2/20/2005入院。

主诉：停经35周，有胎动感3个半月，下肢水肿1个月，头晕眼花3天。

病史：平时月经周期正常，Lmp20∕6∕2004,于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。

1个月前出现下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。

孕1产0。

查体:BP160/11OmInHg,下肢水肿(++)心肺正常，先露未入盆。

B超：BPD8∙8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盘II级。

辅助检查：HCTO.35,Hb121g∕L,PLT212G/L,尿蛋白(+++),BUN5.7mmol∕L,Cr78mmol∕L.问题：如何对本病作出诊断？如何处理?？本病的诊断：重度子痫前期(一)诊断依据患者症状：停经35周，下肢水肿1个月，头晕眼花3天。

查体:BP160/11OmmHg,下肢水肿(++),尿蛋白(+++)。

应注意与原发性高血压或慢性肾炎等相鉴别，患者无此类病史。

子痫前期属妊娠期高血压疾病中的最常见的一类，是由妊娠诱发的高血压，属妊娠期特有疾病，分轻度和重度。

一般发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

是产科常见的疾病，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。

(-)从分类上讲目前可分为四类1、妊娠期高血压(gestationalhypertension)2、子痫前期一子痫(preeclampsia-eclampsia)3、慢性高血压并发子痫前期(superimposedpreeclampsiaon chronichypertension)4、慢性高血压(chronichypertension)（三）从诊断（DiagnOSiS）方面应根据病人的病史、临床表现及相关的辅助检查结果判断疾病的分类及程度。

1•病史高危因素；高血压相关病史2.临床表现1）高血压（hypertension）,BP=140∕90mmHg,血压升高2次以上（间隔6h的BP）。

2）蛋白尿（proteinuria）,24小时尿液中蛋白量工O.3g,蛋白定性+（O3g∕L）o3）水肿（edema）,不作为诊断标准，但体重增加工0.9kg∕周或工2.7kg∕月是子痫前期的信号。

4）自觉症状持续性头痛、视觉异常、恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，预示可能发生子痫。

5）子痫在子痫前期的基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。

可分为产前子痫（未临产）产时子痫产后子痫（多在产后24-72h）1、辅助检查1）血液检查测定Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原。

2）尿液检查24小时尿蛋白定量或蛋白定性。

3）肝、肾功能测定GPT、GOT、LDH、Cr、BUN、尿酸4）眼底检查视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2:3变为1：2-1：4o严重者水肿、出血，视网膜剥离。

5）其他检查心电图、超声心动图、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。

（四）以该患者为例讲一下妊娠期高血压疾病的处理问题1、对于轻度子痫前期和妊娠期高血压病人，可在门诊治疗（休息、左侧卧位、饮食、药物）,若病情加重,血压大于150/10OmmHg,尿蛋白大于lg∕24h者应住院治疗。

2、重度子痫前期应住院治疗，原则解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠。

（1）解痉药物首选硫酸镁，用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。

首次用硫酸镁16-20ml加25%GS20ml缓慢静脉注射（10mint）,继以60ml静脉滴注。

滴速l-2g∕h,每日用量20-25g0注意事项：膝反射必须存在、呼吸每分钟不少于16次、尿量每24小时不少于600ml(2)镇静药物地西泮5mg睡前服或IOmg肌内注射，重症者IOmg静脉注射(2minI)冬眠药物一般在硫酸镁应用效果不佳时用，冬眠1号半量加于10%葡萄糖液50OmI内静脉滴注。

(3)降压药物用于收缩压叁16OmnlHg、舒张压工IlOnlnlHg或平均动脉压叁MOmmHg 者。

朋屈嗪(hydralazine)为周围血管扩张剂,能扩张周围小动脉，增加心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量常用10-20mg,tid o拉贝洛尔肾上腺素能α、B受体阻断剂，首次用量20mg,以后循序以40mg-80mg静脉注射，BP稳定后改口服，100mg,bid.硝苯地平钙离子通道拮抗剂,扩张冠脉及全身小动脉。

口服剂量为Iomg,qid,24小时量不超过60mg0立其丁(regitine)α受体阻滞剂,10-30mg加500mlGS静脉滴注。

甲基多巴中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的a受体。

用法250-500mg口服，tid0硝普钠强力速效血管扩张剂，在其它药无效时用。

60mg加IOoOml的GS缓慢静滴，(4)扩容治疗一般不主张，适应症：血细胞比容工0.35,全血粘度工3.6,血浆粘度工1.6,尿比重工LO20。

禁忌症：心血管负担过重、肺水肿表现、全身性水肿、肾功能不全者。

常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酊及平衡液等。

(5)利尿药物仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿者。

吠塞米常用剂量为20-40mg,加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。

甘露醇20%甘露醇250ml,快速静滴,一般应在15-20分钟内滴注完。

子痫前期心力衰竭、肺水肿者禁用。

(6)适时终止妊娠1)终止妊娠指征①重度子痫前期经治疗24-48小时无明显好转者；②重度子痫前期胎龄超过34周，经治疗好转者；③子痫前期孕妇,胎龄不足34周，胎盘功能减退,胎儿已成熟者；④重度子痫前期胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎肺未成熟，用促肺成熟药物后终止妊娠;⑤子痫控制2小时的孕妇。

2)终止妊娠方式①引产：使用于子宫颈条件较成熟，行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注。

第一、二、三产程严密观察，积极处理。

②剖宫产：适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟，不能短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。

3、子痫的处理(1)、控制抽搐，首选硫酸镁，必要时加用强有力的镇静药物。

(2)、护理，置于暗室，避免声、光刺激。

严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量，记录液体出入量。

防止受伤。

(3)、严密观察病情早发现与处理并发症。

(五)预防与预测性诊断1、注意发病相关因素：精神紧张、气温变化、初孕妇或高龄、合并慢性高血压.肾炎.糖尿病、营养不良、体重指数t、子宫张力大、高血压家史。

2、推行孕期健康教育、注意孕妇的营养与休息。

3、预测性诊断平均动脉压（MAP）：一般在妊娠20-28周进行MAP测定。

翻身试验（ROT）：一般在妊娠26-30周进行测定。

血液流变学试验：低血容量（血细胞比容工0.35）及血液粘度高（全血粘度比值芸3.6;血浆粘度比值二L6）者,有妊高征倾向。

尿钙排泄量：妊娠24-34周进行，若尿Ca/Cr比值W0.04时,则有预测价值。

病例讨论病例讨论一病例摘要：患者XXX,女，43岁，已婚，因停经27周，上腹痛10天，血尿5天入院。

L尿:2005.1.2,预产期：2005.10.16,于2005年2月上旬出现妊娠反应，2005年6月上旬自觉胎动。

患者平素月经规律，5-6/30-32,G6P1L1A5,否认高血压，糖尿病，肾病病史。

入院查体：平车入院，神志清，精神尚可，T：36.5℃,R：20次/分，P：105次/分，BP：140∕90mmhg,皮肤粘膜巩膜黄染，胸前皮肤散在出血点，心肺听诊无异常，腹膨隆，移动性浊音（+）,右下腹压痛，脊柱四肢发育正常，活动自如。

产科检查：宫高25cm,腹围96cm,骼棘间径24cm,骼脊间径27cm,入口前后径20cm,出口横径8.5cm。

胎心：146次/分。

辅助检查:彩超示单胎，腹水。

血常规：HblO5g∕L,WBC19.9×107L,RBC4.36×1O17L,PLT38×1O7L,尿常规:蛋白+,潜血++,凝血四项:PT9.55S,ΛPTT56.6S,TT13.7S,Fib24.9g∕L,肝肾功：ΛLT95U∕L(9-52),LDH2250u∕L,TP55G/L(64-82),ALB25G/L(35-55),DBIL14umol∕L(0-6),IBIL36umol∕L(2-15),BUN26.2mmol∕L(3.2-7.1),Cr397umol∕Lo入院诊断27周妊娠子痫前期HELLP-SG7P1L1A5,LOA,入院后积极完善必要检查，给予营养支持、保肝等对症治疗，考虑患者病情危重，不宜继续妊娠，给予水囊引产术，娩出一死婴，体重IOOOg o分娩后肝肾功能继续恶化，请相关科室会诊后转血液净化中心进行血液透析治疗。

讨论内容：同学甲：根据该患者所表现出的高血压、蛋白尿及低蛋白血症，并有腹水征，首先考虑子痫前期的诊断，但辅助检查结果：尿素氮、肌酊、胆红素、肝酶、LDH均升高，不知如何解释？同学乙：妊娠期急性脂肪肝也可出现腹水及低蛋白血症，及黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭等，尤其以初产妇及妊高征居多。

B超检查可发现强回声的“亮肝”，可以和本例鉴别。

老师：患者出现高血压、蛋白尿及低蛋白血症，有腹水征，并伴上腹痛的症状，首先考虑子痫前期的诊断，综合辅助检查结果：尿素氮、肌醉、胆红素、肝酶、LDH均异常，特别是LDH、尿素氮、肌好明显升高，说明该病人的肝肾功能受到严重损害；加之PLT38X109/L,明显降低；患者又否认肝病、肾病史，应考虑以上这些改变由本次妊娠引起。

而HELLP综合征所致的典型临床表现及肝肾功改变与本例患者特征较相符。

这例病人应诊断为HELLP综合征。

HELLP综合征(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletsSyndronIe)是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠高血压综合征的严重并发症，可危及母儿生命。

多数学者认为血管内皮损伤是其主要病理改变。

血管内皮损伤造成纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活。

血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积可使红细胞在通过血管时变形裂解而造成溶血；血小板被激活而粘附于血管表面，同时血管的收缩痉挛也促使血小板进一步聚集，使血液中血小板数量减少，并促使血栓素A、ET等一些血管收缩因子的释放；肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏细胞受损而使肝酶水平升高。