护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
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节及对患者的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在护士长
例会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
护理不良事、治疗不及时、压疮、烫伤、跌倒、
坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器
械遗留在体内、针刺伤等。
一、报告范围
医务管理办公室 30分钟内启动护理不良事件处理程序。护士长于 6 小时内
填报《护理不良事件报告单》。

三、报告形式

1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、
总值班、护理部口头报告事件情况。

2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。


四、奖罚机制
1、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，对积极上报者， 视情节轻重免于责罚。
等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真
调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。
重大护理投诉上报医院备案、讨论。

7.护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，
提高认识、吸取教训、改进工作。
针刺伤
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举例
非计划拔管
压疮

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LOREM IPSUM DOLOR
护理不良事件分级
1
0级：
事件在执行前被制止。
4
Ⅲ级：
中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理。
2
5 Ⅰ级：
事件发生并已执行，但未造成伤害。

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主
动报告范围。


二、护理不良事件上报程序

一般不良事件：立即报告护士长，护士长24 小时内填报《护理不良事
件报告单》上报医务管理办公室。

严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报
医务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后，上报分管院领导。护士长、
2类，诊断或治疗失误导致患 者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院 时间延长或住院费用增加等 医疗事件。
4类，因医疗器械或医疗 设备的原因给患者或医务 人员带来的损害。
LOREM IPSUM DOLOR 6类，院内感染。
给药差错
管道滑脱
压 疮
常见不良事件
跌倒
意外伤害


1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。

2.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及医务管理办
公室积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、 标本、 化验结
果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件
2、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的，给 予奖励。
3、对按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科 室，在每季度终末考核分内予奖励考核分2分/例。无讨论处理意见的 不给予奖励。
4、对不按规定按时上报，或者故意隐瞒，按情节轻重给予加倍处罚。

五、护理不良事件的防范及处理

8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成
不
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2019/5/9 13
良后果但存在安全隐患的事件。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的 护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。

9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10.护理质量管理委员会，对上报事件进行讨论，根据事件的情


4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规
定填写对应的登记记录单，情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发
事件立即（最迟在2小时内）上报护理部。其他不良事件24小时内上
报护理部。护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对患者的 损害。

5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械
造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良
事件来进行表述。
护理不良事件分类
1类患者在住院期间发生跌 倒、用药错误、走失、误吸 或窒息、烫伤以及其他与患 者安全相关的护理意外。
LOREM IPSUM DOLOR 3类，严重药物或输血不 良反应。
5类，因医务人员或陪护 人员的原因给患者带来 的损害。
Ⅳ级： 重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理。
3
Ⅱ级： 轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及轻微处理。
原因分析
1 查对制度不严 2 不严格执行医嘱 3 药品管理混乱 4 不严格执行护理规章制度和护
理技术操作规程 5 不严于职守，责任心不强，缺
乏经验
护理不良事件登记报告制度

1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护
理投诉及其他意外或突发事件。

2.护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案，并不断
完善。

3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生
汇报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免及减
轻对患者健康的损害，或将损害降至最低程度。
护理不良事件的培训
息陬卫生院 颜君
1.定义 2.分类 3.分级 4.原因分析 5.预防措施 6.上报
主要内容
护理不良事件的定义

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或
通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现
《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员
报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨
论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并
报送护理部。

5.医务管理办公室应及时组织护理质量管理委员会对发生的护
理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促
改进。
预防措施
1 严格执行查对制度及无菌原则 2 加强各种药品管理 3 密切观察病情变化 4 做好健康教育 5 严格执行不良事件报告制度 6 提高医务人员综合素质