本文作者：朱红芳静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism ，VTE ）系骨科、冠脉支架植入、心脏外科等术后常见并发症，抗凝剂皮下注射是目前预防VTE 发生的主要手段之一。
至今尚无规范统一的抗凝剂皮下注射操作标准和护理方法，需要建立合理的操作方法和护理规范，以提高抗凝剂皮下注射的疗效。
ACE Star 循证护理模式是2004年由美国循证实践学术中心（the Academic Center for Evidence -based Practice ）Stevens 提出，是了解循证实践中多种知识应用的过程、本质、特性和各种形式知识之间的联系，以及如何将健康促进相关知识通过一定步骤整合应用于循证实践，进而形成系统化指南的一个模式框架，该模式为循证护理实践及科研证据应用提供了指导，包括问题确立、证据综合、转译评鉴、整合实践、效果评价5个步骤［1］。
我们运用循证护理ACE Star 模式，建立了抗凝剂皮下注射标准、用药规范、定位卡和宣教卡，并规范护理，在临床各专科实践，并就抗凝剂皮下注射的硬结和瘀斑发生率、护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握率等来评价该规范的应用效果。
1方法1.1问题确立目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解DOI ：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.01.008基金项目：国家自然科学基金面上项目（71373232）；国家临床重点专科建设项目作者单位：310016杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科（朱红芳，贺晓莉，俞佳丽），急诊室（汤磊雯），神经内科（徐群利，沈瑛），心内科（王丽），监护室（王上上），呼吸内科（林莉），肾内科（朱双爱），护理教育部（杨丽黎）通信作者：杨丽黎，E -mail ：yangll@朱红芳：女，本科（硕士在读），副主任护师，护士长，E -mail ：zhuhf@ 2014-03-14收稿抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践朱红芳汤磊雯贺晓莉俞佳丽徐群利沈瑛王丽王上上林莉朱双爱杨丽黎【摘要】目的探讨抗凝剂皮下注射护理规范及其效果评价。
方法运用循证方法得出证据形成建议，制订抗凝剂皮下注射标准、用药规范、定位卡和宣教卡，规范护理，并对护理人员进行培训，设计患者资料表、患者问卷和护士问卷对患者和护士进行调查，并用抗凝剂皮下注射不良反应率、患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率和护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握率进行效果评价。
结果措施实施后抗凝剂皮下注射不良反应率明显下降，患者知晓率明显提高，护士掌握率明显高于培训前，差异有统计学意义（P <0.05或P <0.01）。
结论应用循证实践规范抗凝剂皮下注射护理，可改善护理质量，保证药物疗效，促进医疗安全。
【关键词】抗凝药；注射，皮下；循证医学；护理Evidence -based practice in the use of subcutaneous anticoagulants/ZHU Hong -fang ，TANG Lei -wen ，HE Xiao -li ，YU Jia -li ，XU Qun -li ，SHEN Ying ，WANG Li ，WANG Shang -shang ，LIN Li ，ZHU Shuang -ai ，YANG Li -li【Abstract 】Objective To formulate standardized procedure of subcutaneous injection of anticoagulants and evaluatethe outcomes.MethodsThe standardized procedure ，positioning card and health education card for the use ofsubcutaneous anticoagulants were formulated based on the best evidences and recommendations ，and then were imple -mented after nurse training.The outcomes were evaluated by questionnaires among patients and nurses ，as well as the incidence of adverse reactions of subcutaneous anticoagulants ，patients knowledge related to subcutaneous antico -agulants and nurses 'awareness to the standardized procedure.Results This practice reduced the incidence ofadverse reactions of subcutaneous anticoagulants ，increased patients 'knowledge and nurses 'awareness to the stan -dardized procedure （P <0.05or P <0.01）.ConclusionEvidence -based practice in the use of subcutaneous anticoagu -lants can improve the quality of nursing care ，ensure the efficacy of medication and promote patient safety.【Key words 】Anticoagulants ；Injections ，Subcutaneous ；Evidence -Based Medicine ；Nursing Care和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排气和抽回血、推注药液速度、拔针后是否需要按压注射点及按压时长等很多操作细节上存在争议；在药物保存、用药时间点、用药后的观察点、不能同时使用的药物和患者的宣教内容等方面也缺乏关注和规范。
我们利用PICO工具描述问题，明确问题实践范围，提出具体结构化的问题。
P（Population，Patient，or Problem）表示问题针对的对象：接受抗凝剂皮下注射治疗的患者。
I（Intervention）表示干预措施：建立并实施新的抗凝剂皮下注射操作标准、用药规范以及宣教卡。
C（Control or Comparison）表示相比干预措施的对照组：护士根据药物说明书、各护理单元的学习与个人理解而成的抗凝剂皮下注射护理。
O （Outcome）表示预期结果：抗凝剂皮下注射法的操作合格率；患者皮下出血、硬结的发生率；护士对抗凝剂皮下注射护理规范的掌握率；患者、家属对抗凝剂皮下注射护理的知晓率。
本项目由骨科护士长担任组长，召集院内使用抗凝剂皮下注射的7个护理单元（骨科、心内科、血管外科、呼吸科、神经内科、肾内科、监护室）的护理科研循证委员会成员、部分护士长及带教护士组成循证小组，医院护理科研循证委员会主席全程参与，进行指导。
时间为2011年10月至2012年10月。
1.2证据综合根据PICO所列的循证问题，选择数据库BMJ-Clinical Evidence、BMJ-Best Practice、Pubmed、Med-line、中国知网、维普、万方进行检索。
检索主题词为：抗凝，注射，护理，方法，禁忌，监测，保存，Anticoagu-lant，injection，nursing。
初步检索得到相关文献2173篇，阅读文章和摘要后，最终纳入文献65篇，其中中文文献52篇，英文文献13篇。
包括实验研究/meta分析13篇，类实验研究13篇，非实验研究/质性研究6篇，系统评价/临床实践指南8篇，组织经验/专家意见/个案研究/文献综述25篇。
1．3转译评鉴1.3.1文献质量评价和证据级别评定采用Johns Hopkins医院循证实践（evidence-based practice，EBP）项目管理工具中的科研证据评价表和EBP非科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定［1］。
将循证小组成员分成2个中文文献组，每组负责26篇文献；2个英文文献组，每组负责6～7篇文献。
每组2～3人，每人对每一篇文献进行独立评价，各自完成文献质量评价和证据级别评定后在小组内再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交至循证小组讨论协商判定。
1.3.2形成建议根据证据级别做出总结，并基于证据的推荐强度，与护理人员的临床专业经验以及患者的需求和愿望相结合，形成最终建议。
（1）注射部位选择腹部，有规律地轮换（ⅠB级证据）［2-4］。
多篇文献提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。
建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周1～2cm，每针间隔2cm皮下注射。
（2）注射前不排气（ⅤB级证据）［5-7］。
临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1ml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。
（3）穿刺角度：提捏皮肤垂直进针（ⅠB级证据）［8-10］。
左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。
（4）注射前不抽回血（ⅠB级证据）［3，6，9，11］。
2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有“抽回血”的步骤［12］。
临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针（握笔式），很难抽回血。
（5）注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针（ⅡB级证据）［13］。
张菊霞等［14］的研究也证实，注射过程中使用推注时间为10s，然后停留10s的方法可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。
（6）注射后无需按压（ⅡB级证据）［11，15-16］。
对于注射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大，研究也较多。
拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。
注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。
且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。
许秀丽等［17］研究发现，局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。