促进有效排痰的方法
急诊icu 杨杰
学习目标
• 了解排痰的目的、方法，掌握其适应症 和禁忌症 • 掌握刺激咳嗽、有效咳嗽、叩背震颤、 体位引流及相关仪器使用的方法和技巧
排痰的目的
• 保持呼吸道通畅，避免痰液淤积 • 提高药效，促进病情恢复 • 预防感染，减少术后并发症
影响排痰效果的因素
相关因素
• 气道粘膜纤毛清除功能
湿化装置
临床上常用的湿化装置分为主动加热 湿化器和被动加热湿化器即“人工鼻” 以及雾化加湿器。
主动加热湿化器工作原理是将无菌蒸馏水加热， 产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体 进行加温、加湿的目的。
人工鼻
由数层吸水和亲水材料制成的细孔纱 网制成，使用时连接在人工气道与Y形接 头之间。原理是将呼出气中的水、水分和 热量吸收，以对吸入气体进行加热湿化， 减少呼吸道水分的丢失。
协助排痰方法
• • • • • • • 有效咳嗽 四字诀 湿、翻、拍、咳（吸） 刺激咳嗽 翻身、叩击排痰 气道湿化、雾化 震颤排痰 振动排痰仪 体位引流
选择排痰方法
项 目 有效咳嗽 刺激咳嗽 体位引流 扣击震颤 适应症 神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和 术后病人 嗜睡或昏睡，无咳嗽或咳嗽反射较弱，排痰障 碍 支气管-肺疾病有大量痰液者 长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人 工气道者
部位较恒定，性质不易变，可中小 湿啰音同时存在 咳嗽后可减轻或消失 按啰音响亮程度分： 响亮性、非响亮性湿啰音， 另分为粗、中、细湿啰音和捻发音
吸气及呼气均可听到，但以呼 气时明显
部位易变换，在瞬间内数量可 明显增减。 与咳嗽关系不明显 按音调高低分： 高调—哮鸣音 低调干啰音—鼾音
分类
粗湿啰音
中湿啰音
叩击和震颤禁忌症
• 未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质 疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。 • 胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子。 • 任何疾病所致患者生命体征不稳定者。
气道湿化
• 痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、 应用祛痰药稀释痰液或应用湿化装置 • 无心肾功能不全每日饮水1500ML以上
结构与工作原理
呼出相
干冷气体 (至病人回路端)
呼吸机
吸入相
干冷空气 (来自病人回路) 加热、湿化
冷却、凝结
温湿气体 (来自病人)
温湿气体 (至病人)
病人
雾化加湿器
雾化加湿器是利用射流原理将水滴 撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一 起进入气道达到湿化目的。
湿化的注意事项
防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气 管，治疗后帮助患者翻身、拍背，及时排痰，尤 其是体弱、无力咳嗽者。 防止感染：按规定消毒吸入装置和病房环境，严 格无菌操作，加强口腔护理，避免呼吸道感染。
评估内容
• • • • 神志，理解配合程度 咳嗽能力 病情，诊断，生命体征 看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗 音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的 听诊，每个部位听一个呼吸周期）
听诊顺序
由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和 背部，而且要上下、左右对称的部位进行对比。
听诊部位
肩胛区 锁骨上窝 锁骨中线
振动排痰仪
是根据临床胸部物理治疗原理，在病人身体表面产生 特定方向周期变化的治疗力。 其中垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道 粘膜表面粘液和代谢物松弛和液化；水平方向治疗力产生 的定向挤推、震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向（如 细支气管→支气管→气管）排出体外。
优点：
• 体位灵活摆放
吸痰
危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气 道等不能进行有效咳嗽者
排除禁忌症
• 咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流 以下禁忌扣击和震颤： • 脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形， 颅内手术后7天以内。 • 咯血、肺大泡 • 低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、 心绞痛史。 • 未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期 脊柱损伤或脊柱不稳。 • 胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞。
腋后线 腋前线 肩胛下区 腋后线
肺部解剖图
正常呼吸音
特征 强度 支气管呼吸音 响亮 支气管肺泡呼吸音 中等 肺泡呼吸音 柔和
音调
高
中等
低
正常听诊 区域
喉部、胸骨上窝、 背部第6、7颈椎、 第1、2胸椎附近
胸骨两侧第1、2肋间隙，肩 胛间区第3、4胸椎水平以及 右肺尖
大部分肺野
吸入的空气在声门、 空气在细支气管 兼有支气管呼吸音和肺泡呼 产生机理 气管或主支气管形 和肺泡内进出移 吸音特点的混合性呼吸音 成湍流产生的声音 动的结果
细湿啰音
捻发音
别称
大水泡音
中水泡音
小水泡音
发生部位
气管、主支气管、 中等大小支气 空洞部位 管
小支气管
细支气管和肺 泡
出现时期
吸气早期
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
吸气中期
吸气后期
吸气终末
支气管扩张症、 临床意义 肺水肿、肺结核、 肺脓肿空洞
支气管炎、 支气管肺炎
支气管肺炎、细 肺淤血、肺泡 支气管炎、肺淤 炎、肺炎早期、 血、肺梗死、弥 老年人、长期 漫性肺间质纤维 卧床者 化
• 操作力度和频率可调 控
• 低频冲击力可到达细 小支气管 • 有垂直力和水平力， 易于排出痰液 • 感染的部位多停留时 间
使用方法
选择合适叩拍接头（年老体弱、胸部外伤者适 宜选用轭状或圆形海绵接头，青壮年可用圆形 滑面橡皮接头，胸腔引流管患者宜用小号圆形 海绵接头）
• 分为叩拍和振动两种模式，初始频率20 次/秒，根据患者临床症状等调节频率 （治疗频率范围为20-35次/秒） • 治疗病变部位，先叩拍3-5分钟，再振动 3-5分钟（叩拍：振动频率减小，振动部 位与操作柄垂直；振动：振动频率增大， 振动部位与操作柄平行） • 由外向内，由下向上（下肺）、由上向 下（上肺）
• 原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口 向下 • 体位：根据病变部位及病人自身体验，采 取相应的体位。
• 先引流痰液较多的部位，然后进行另一部 位
体位摆放
操作方法及步骤
• 根据病变部位采取不同姿势作体位引流。如病变在下叶 或中叶者、取头低足高略向健侧卧位；如位上叶，则采 取坐位或其它适当姿势，以利引流。 • 引流时，瞩病人间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用 手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向 上进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的 分泌物松动，并使其移动，易于咳出或引流。每日3－4 次，每次15－30 分钟。
注意事项
• 引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后 易致呕吐。 • 说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当 咳嗽。 • 引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、 头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随 时终止体位引流。 • 引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接 受，又易于排痰的体位。
四、机械吸痰
频率：3-5次／秒 时间：3-5分钟／肺叶
叩背震颤要点
• 至少在饭后 2h进行，以避免发生呕吐。 • 避开脊柱、骨突处、肾脏 • 注意叩击的力度, 用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺 泡破裂 • 同时鼓励病人有效咳嗽 • 根据其耐受情况，操作可持续 5-15min左右，加震颤 共15-20分钟，每日2-3次。 • 操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰\吸氧
有效咳痰注意事项
• 有伤口者，双手按于切口两侧，减轻疼痛 • 可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力 量咳嗽 • 颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以 替代腹肌力量 • 若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧
二、叩背排痰
是指叩背排痰是通过胸壁震动气道，使 附着在肺、支气管内的分泌物脱落，通过体 位引流，使分泌物到达细支气管，通过病人 咳嗽排出体外。
避免湿化过度：过度湿化可引起粘膜水肿、 气道狭窄，气道阻力增加，甚至诱发支气管 痉挛；也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。 要观察患者情况，湿化时间不宜过长，一般 以10-20min为宜。在加热湿化过程中应避免 过高温度，温度过高（﹥40°C）可以引起 呼吸道灼伤，损害气道黏膜纤毛运动；温度 过低可以诱发哮喘、寒战。
肺泡呼吸音减弱或消失
肺泡呼吸音增强
出现部位
可在局部、单侧、双侧
可在单侧、双侧
产生原因
肺泡内的空气流量减少 进入肺内的空气流速减慢 呼吸音传导障碍
肺泡内的空气流量增多 进入肺内的空气流速加快 呼吸运动和通气功能增强
临床意义
胸廓活动受限——胸痛、肋软骨骨化、 肋骨切除 呼吸深长——酸中毒 呼吸肌疾病—重症肌无力、膈肌瘫痪、 呼吸深长和增快——运动、 膈肌升高 发热、代谢亢进 支气管阻塞——阻塞性肺气肿、支气管 呼吸运动增强——贫血 狭窄 一侧肺泡呼吸音增强—— 压迫性肺膨胀不全——胸腔积液、气胸 健侧代偿 腹部疾病——大量腹水、腹部巨大肿瘤
• 时机：餐前30分钟和餐后2小时 • 体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾 • 频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130 次 • 原则：从下至上，从外向内，背部第十肋 间隙，胸部第六肋间隙开始
方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度， 指腹与大小鱼际着落，利用腕关节的力 量，有节律叩击，叩击力量适中，以病 人能耐受为宜；每次叩击时间以5-15min 为宜，叩击时发出一种空而深的叩击音 则表明手法正确。
• 吸痰管吸痰
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非人工气道吸引
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经口吸痰 经鼻吸痰 口咽或鼻咽通气道吸痰
人工气道吸引
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开放性吸痰：适用于所有建立人工气道的病人 密闭性吸痰：适用于应用机械通气的病人
• 气管镜下吸痰、肺泡灌洗
四、机械吸痰
刺激咳嗽的技巧
• 用手轻压环状软骨下缘与胸骨交界处或按压 胸骨上窝的气管，并同时横向滑动