上犹县人民医院
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：入院日期：
压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）
1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因
2. 骨盆骨折：□有□无
3. 生命体征不稳定：□是□否
4. 心力衰竭：□是□否
5. 其他：
压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：评分： A +B +C +D +E +F = 分
参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养
F摩擦力和
剪切力
结果完
全
丧
失
严
重
丧
失
轻
度
丧
失
未
受
损
害
持
久
潮
湿
十
分
潮
湿
偶
尔
潮
湿
很
少
潮
湿
卧
床
不
起
局
限
于
椅
扶
助
行
走
活
动
自
如
完
全
不
能
严
重
限
制
轻
度
限
制
不
受
限
制
重
度
不
良
不
良
中
等
良
好
有有
潜
在
危
险
无
分
数
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取
难免压疮报告：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生
压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）
1 枕部
2 耳部
3 肩胛部
4 棘突
5 肩峰
6 手肘
7 髂嵴
8 骶尾部
9坐骨结节
10 髋部
11 膝部
12 踝部
13 脚后跟
14 足趾
评估护士签名：评估日期：年月日时护士长签名：日期：年月日时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。

压疮危险评分表说明。