心系病症(中医内科学)
(2)根据不同的病因,分别采用不同的治法 痰火扰心者,宜清心豁痰;饮遏心阳者,宜温阳化饮;气滞心胸者,宜疏肝理气、 和血疏脉;心血瘀阻者,宜活血化瘀通脉;寒凝心脉者,宜辛温散寒通阳。 (3)急性发作期 应加强病情监护,注意神志、呼吸、血压、舌苔、脉象等方面的变化,做好各种 急救准备,必要时予以吸氧、心电监护及保持呼吸道通畅。缓解期应保持心情舒 畅,精神愉快,避免情志刺激,饮食不宜过饱,保持大便通畅,劳逸适度,保证 充分休息及充足睡眠。 心悸 【学习目标】 知识要求 1.掌握心悸的诊断依据、辨证要点、辨证分型及治疗。 2.熟悉心悸常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、转归预后。 技能要求 1.能够对心悸进行正确诊断和具备辨证论治的能力。 2.能够熟练地为心悸患者开展预防与调护指导。 案例导入 王某,男,62 岁。因“心慌、心悸不安反复发作 3 年,加重伴胸闷 1 个月”,于 2017 年 3 月 2 日就诊。 患者 3 年前因生气后,岀现心悸不适、心慌,到某医院诊治,做心电图诊断为“频 发室性早搏”,用西药治疗后,症状减轻,早搏明显减少,未予重视。近 1 个月
心的病理变化主要有虚实两个方面,虚多为气血阴阳的亏损,实多为痰、饮、火、 瘀的阻滞。 如正虚邪扰,血脉不畅,心神不宁,则为心悸; 寒、痰、瘀等邪痹阻心脉,胸阳不展,则为胸痹; 阳盛阴衰,阴阳不调,心肾不交,则为不寐。 3.心与其他脏腑的关系 ①心与肺: 心主血,肺主气,血的运行依靠气的推动,而气也必须靠血的运载才能输布全身, 心与肺相互配合,才能保证气血正常运行。心肺在病理上常相互影响,若肺气虚 弱,宗气不足,则运血无力而导致心脉瘀阻,而见胸痛、心悸、唇舌青紫等证候;
一般来说,发病急骤,新病,或处于发作期,病程较短,实象如气滞、瘀阻、寒 凝、痰浊或痰热、火热之象突出而虚象相对不明显,脉弦、滑、涩者,多属实证; 若发病势缓,久病,或处于缓解期,病程较长,气血阴阳亏虚之象突出而实象相 对不明显,脉细弱无力者,多属虚证或虚中夹实证。
实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等所致,常见心火亢盛、痰浊痹阻心脉、 痰迷心窍、水饮凌心、心血瘀阻等证候;虚证多由思虑劳神太过,或先天不足, 脏气虚弱,久病伤心,导致心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚等证候。 (2)辨疼痛性质: 心系病证常见心痛症状,此时,应注意辨别疼痛的性质、特点,有助于辨别病因、 病性、病机,从而为辨别证候提供重要依据。胀痛、走窜痛多属气滞;刺痛、固 定痛多属血瘀;闷痛多属痰浊;绞痛多为寒凝心脉;灼痛多由火热所致,宜分清 虚火、实火;隐痛多属气血阴阳亏虚,多见于缓解期。 (3)辨病势轻重: 如胸痹,即当辨病势之轻重:心痛发作频繁者重,每次心痛发作瞬间即逝者轻, 疼痛持续时间长者重;疼痛部位固定不移者病情较重,疼痛部位窜走不定者病情 较轻;休息或服药后即能缓解者轻,服药后难以缓解者重。 胸痹之轻重,还应结合全身状况综合分析,才能得出正确的结论。 2.治疗要点 (1)虚证 治疗宜补,依其气、血、阴、阳亏虚之不同,分别采取补气、养血、滋阴、温阳 等法,兼以养心安神。实证治疗应以祛邪为主,兼重镇安神。
2)心脏彩超、心内电生理、食道调搏:可进一步明确诊断,尤其是对复杂心律失 常做出诊断,并且判断心律失常的危险程度和预后,以及协助选择治疗方法和制 定治疗方案。
3)电解质、T3、T”TSH:常规检查电解质是否有电解质紊乱,必要时检查甲状 腺功能以排查甲状腺疾病。 4)针对原发病的一些相关检查:视引发心律失常的病因不同,选择如 X 线胸部摄 片、肾功能、血沉、抗“0”、免疫功能和心肌酶谱检查等。 2.病证鉴别 (1)惊悸与怔忡 两者均有心中悸动不安、胸闷。惊悸与怔忡的类证鉴别见表 3-1。 表 3_1 惊悸与怔忡的类证鉴别 (2)心悸与奔豚 奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。其与心悸的鉴别要点:心悸为心中剧烈跳动, 发自于心;奔豚乃发自少腹,向上冲逆。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 虚者为气血阴阳亏虚,实者多为痰饮、瘀血、火邪。临床上虚实并存者较多。 (2)辨脉象 脉象变化是心悸辨证中的重要内容。临床结合病史、症状、推断脉症从舍。 一般认为阳盛则促,数为阳热,若脉虽数、促而沉细、微细,伴有面浮肢肿、动
心系病症 概论 【学习目标】 知识要求 1.掌握心悸、胸痹、不寐病证的诊断要点、辨证论治。 2.熟悉心悸、胸痹、不寐病证的病因病机与类证鉴别。 技能要求 1.能够对心悸、胸痹、不寐等心系病证进行正确诊断和具有辨证论治的能力。 2.能够对心病患者开展预防与调护指导。
心系病证是指在外感或内伤等因素作用下,心的功能失常所导致的一类病证。临 床常有心悸、胸痹、不寐等病证。 一、心的生理病理特点 1.心的生理功能与特点心的主要生理功能是主血脉、主藏神。 由于心的主血脉和主藏神功能起着主宰人体整个生命活动的作用,故称心为“君 主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”。 心主血脉,包括主血和主脉两个方面,是指心能推动血液在脉管中运行,流注全 身,从而发挥血液对脏腑、经络、组织器官的濡养作用。 心主血脉的功能是否正常,可以从四个方面观察:面色、舌色、脉象、胸部感觉。
有心悸临床表现的,均可参照本病辨证论治。 【病因病机】
心悸的病因有体质虚弱、七情所伤、饮食劳倦、感受外邪及药食不当导致气血阴 阳亏虚,心神失养;或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。 1.常见病因 (1)体虚劳倦 禀赋不足,素质虚弱,或久病失养;或劳倦太过伤脾,生化之源不足,气血阴阳 亏虚,脏腑功能失调,心失所养,发为心悸。 (2)七情所伤 平素心虚胆怯,突遇惊恐,忤犯心神,心神动摇,不能自主而心悸。长期忧思不 解,心气郁结,郁久化火生痰,痰火扰心,心神不宁而致心悸。大怒伤肝,大恐 伤肾,怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,动撼心神导致惊悸。 (3)感受外邪 风、寒、湿三气杂至,合而为痹。痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉, 血行受阻而致心悸;或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴而致心悸。 (4)药食不当 嗜食醇酒厚味、煎炸炙燻,蕴热化火生痰,痰火上扰心神引起心悸;或因药物过 量或毒性较剧,耗伤心气,损伤心阴,引起心悸。 2.病机概要
若心气不足或心阳不振,则血液运行不畅,也会影响肺之宣降功能而致胸闷、咳 喘等。 ②心与脾: 心主血,脾生血、统血,脾气健运则化生血液旺盛,血液充足,心有所主;血液 正常运行于脉道,既赖心气的推动,又需脾气的统摄。若脾气虚弱,气血不足, 血失气的统摄而外逸,可致心血亏耗,而见心悸、失眠、食少、肢倦、面色少华 等为主要表现的心脾两虚证。 ③心与肝: 心主血脉,肝主藏血、调节血量。心行血功能正常,则肝有所藏;反之,肝有所 藏,则心血充足,行血功能正常。故心肝两脏在病理上常相互影响而导致心肝血 虚证,表现为心悸、失眠、视物昏花、月经涩少等。 ④心与肾: 心属火,肾属水,心火下降于肾,使肾水不寒;肾水上济于心,使心火不亢,心 肾阴阳升降的动态平衡,维持着心肾功能的协调,称为“心肾相交”,或“水火 既济”。若肾阴不足,不能上济于心,而导致心火偏亢,症见不寐、遗精等,称 为“心肾不交”。 二、心系病证的辨治要点 1.辨证要点 (1)辨虚实: 心系病证首应辨虚实。可从以下几方面辨别:发病之缓急、病期、病之新久、病 程长短、气血阴阳是否亏虚(包括舌象、脉象)等。
因饮酒后心悸不安症状加重,并伴胸闷气短、食少纳呆、头晕、少寐多梦而易惊 醒。舌质淡,苔薄白,脉细弦。 问题与思考: 1.中医诊断为何病?当辨为何证? 2.本病的临床特征是什么?本病应与哪些病证相鉴别? 3.中医治法是什么?如何选方用药?应如何调养? 【概述】 概念 心悸是因气血阴阳亏虚,心失所养,或痰饮瘀血阻滞,邪扰心神,心神不宁所致 的以心中悸动、惊惕不安,甚则不能自主为主要表现的病证。临床一般多呈反复 发作,每因情志波动或劳累过度而诱发,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、 耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。 历史沿革 《黄帝内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但有类似的记载,如“心下鼓”“心 怵惕”等,并认识到宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪可致心悸。 心悸的病名,首见于汉代张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》,称之为“心动悸” “心下悸”“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及 汗后受邪等。 宋代严用和在《济生方》中首次提出“怔忡”之病名。 西医范围 西医学中由于各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤 动或扑动、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等,凡具
则气短、形寒肢冷、舌淡者,为虚寒之象。阴盛则结,迟而无力为虚寒,脉象迟、 结、代者,一般多属虚寒,其中结脉表示气血凝滞,代脉表示元气虚衰、脏气衰 微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆,病情重笃而脉象散乱者为病危之象。 (3)结合辨病 如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心 神动摇;冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)引起的心悸,多为气虚血瘀, 或痰瘀交阻;风湿性心脏病(简称风心病)弓 I 起的心悸,以心脉瘀阻为主;病毒 性心肌炎弓 I 起的心悸,多由邪毒内侵,内舍于心,常伴气阴两虚,瘀阻络脉。 2.治疗原则
(1)基本病机:气血阴阳亏虚,心失所养;或邪扰心神,心神不宁。
(2)病位:在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。 (3)病理性质:有虚实两个方面,虚者为气、血、阴、阳亏损,使心失所养,而 致心悸;实者多由痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。 (4)病理机转化:虚实之间可以相互转化,多为虚实夹杂。如实证日久,耗伤正气, 可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,而兼有实证表现,如 临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热,阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿, 气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞,瘀血与痰浊又常常互结为患。病情 恶化,心阳暴脱,可出现厥脱危候。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断依据 (1)临床表现 1)主症:自觉心中悸动,心跳异常,或快或慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵 发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。 2)次症:胸闷不舒,易激动,心烦寐差,乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有 心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷。严重者可发生晕厥、猝死。 (2)病史:多见于中老年,可反复发作或持续发作。常由情志刺激如惊恐、紧张, 以及劳倦、饮酒、饱食、喝浓茶和浓咖啡,及服用特殊药物等因素而诱发。 (3)相关检查 1)心电图检查:是检测心律失常准确、可靠、方便的手段。必要时可做 24 小时 动态心电监测。