• 广谱抗生素的应用 • 禁食、胃肠减压——疑或有腹空胀腔明脏显器时破裂 •营养支持 禁忌 • 随意搬动病人
• 止痛药物 32
第24章 腹部损伤
治 疗—手术疗法
除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查
转为手术治疗的指征
• 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大
• 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀
• 膈下出现游离气体
45
第24章 腹部损伤
手术治疗
• 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流
• 处理原则：
−肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗
−刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案
• 手术方法：单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝
段切除、纱布填塞
46
第24章 腹部损伤
胰腺损伤( pancreatic injury )
• 发生率低（1-2%），死亡率高（20%左右） • 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显 • 易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大） • 易出现严重并发症 • 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题
47
第24章 腹部损伤
手术治疗
• 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤
• 手术方法
第24章 腹部损伤
诊断性腹腔穿刺抽液的方法
26
第24章 腹部损伤
诊断性腹腔冲洗术
A：向腹腔灌入生理盐水 B：腹内液借虹吸作用流出
27
第24章 腹部损伤
诊 断 ( 16)
辅助检查
腹腔镜检查，可同时治疗
必须注意！ −血液动力学稳定 −能耐受全身麻醉及人工气腹 −腹腔内无广泛粘连 −腹腔内积血较多应及时开腹探查 −空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能
肝脏损伤( liver injury )
• 右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的20% • 常合并胆道损伤与胆道出血 • 腹膜刺激征常较明显 • 肝外伤的分级 • 常需手术修补—正常肝的肝门阻断＜30分钟
肝硬化的肝阻断＜15分钟
• 非手术疗法应慎用
44
第24章 腹部损伤
肝外伤分级(吴孟超等)
Ⅰ级：肝实质裂伤深＜ 1cm，范围小，含小的包膜下血肿 Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤 Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤 Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿 Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤
A、A’——经脐水平与腋前线的交点 B、B’——髂前上棘与脐连线中外三分之一交点
24
第24章 腹部损伤
诊 断 (15)
辅助检查
腹腔灌洗术：
− 灌洗液500-1000ml − 阳性结果：肉眼所见异常
镜下RBC＞100×109/L WBC ＞0.5×109/L
AMS ＞100苏氏单位 涂片发现细菌
25
13
第24章 腹部损伤
诊 断(5)
腹内脏器伤的确诊 • 腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状 • 早期出血明显的失血性休克表现 • 明显的腹膜刺激征 • 气腹征(+) • 腹胀、肠鸣音减弱、消失 • 腹水征（+） • 便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）
14
第24章 腹部损伤
诊 断 (6 )
受损脏器性质的鉴别
指肠二、三段，对伤情综合估计、按轻重缓急处理
• 过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹 住破口
• 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤
35
第24章 腹部损伤
手术治疗的原则
• 先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血 • 先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血 • 先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的 • 特别注意有无隐匿性损伤 • 彻底清除腹内残留的异物 • 大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流 • 切口污染重者、皮下放置引流 • 应修补腹壁缺损
• 全身情况恶化 • RBC、Hb进行性下降 • 血压不稳定甚至休克，休克不见好转
与腹部情况 相对应
• 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物）
• 消化道出血不易控制
33
第24章 腹部损伤
• 原则
治 疗—手术疗法
– 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术
– 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首 先处理对生命威胁最大的损伤
42
第24章 腹部损伤
手术指征
– 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） – 合并有其它器官损伤
手术方式
• 保脾手术 • 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失
活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 • 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大
网膜囊内行自体移植
43
第24章 腹部损伤
• 有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息）
18
第24章 腹部损伤
诊 断 (10 )
如为穿透伤、贯通伤，需要注意
• 伤口可能不在腹部 • 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 • 伤口与伤道 不一定呈直线
19
第24章 腹部损伤
诊 断(11)
诊断有困难——借助必要的辅助检查
• 不能为了明确诊断而不顾一切 • 不要随意搬动病人而加重病情 • 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果
11
第24章 腹部损伤
诊 断( 3 )
有无内脏伤？ • 根据临床表现：病史、症状、体征 • 辅助检查结果——大多可以确定
必需注意
• 早期症状不明显——漏诊 • 腹部以外脏器伤症状掩盖——漏诊
12
第24章 腹部损伤
诊 断(4)
如何避免漏诊
详细询问病史——受伤情况 注意生命体征的变化 全面而有重点地检查
20
第24章 腹部损伤
诊 断 ( 12 )
辅助检查
• 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） • B超：诊断率可达90%以上
•可以发现1～2cm的血肿 •发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂 •发现腹腔内积液并可大致定量 •发现气腹
21
第24章 腹部损伤
诊 断 (13)
辅助检查
• X线检查：
•气腹征：膈下新月形阴影 •穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征 •肋骨骨折、骨盆骨折 •金属异物
右季肋
左上腹
压痛明显部位
右上腹
左上腹
合并肋骨骨折
右季肋
左季肋
腹穿液是否有胆汁 可阳性
阴性
呕血
可有、混有胆汁 一般无
腹膜刺激征
明显
较轻
17
第24章 腹部损伤
诊 断(9)
多发伤、联合伤或复合伤？ 多发伤发生率可达50%，必须重视！ • 单个脏器是否有多处受损？
• 腹部是否有多个脏器同时受损？
• 有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤）
感染性休克（相对较晚）
9
第24章 腹部损伤
同时进行
诊 断( 1 )
询问病史 体格检查 必要的救治措施
并注意：开放伤口和外露脏器的保护
10
第24章 腹部损伤
诊 断( 2 )
全面而有序
• 首先确定是否存在内脏损伤 • 是实质脏器还是空腔脏器损伤 • 是何脏器损伤（决定手术切口） • 是否存在多发伤(联合伤、复合伤） • 诊断遇有困难的处理
受伤原因
战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤 交通事故：碰撞、冲击、挤压等
自伤、他伤、打架斗殴 工伤、灾害伤 医源性
开放伤 闭合伤
损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作 用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态
6
第24章 腹部损伤
临床表现 ( 1 )
轻重各异 疼痛类型各异 伴随症状各异
腹壁损伤—局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛
28
第24章 腹部损伤
诊 断 ( 17 )
对一时难以明确有无内脏损伤而生 命体征平稳者进行严密观察
必要时
剖腹探查
29
第24章 腹部损伤
诊 断 (小结)
确定是否存在内脏伤
是实质性还是空腔性脏器伤
是何种脏器伤（决定手术切口）
是否有多发伤、联合伤、复合伤
检查
诊断遇有困难的处理
观察
探查 30
第24章 腹部损伤
− 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 − 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 − 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝
痊愈
被膜下型
延迟性脾破裂
真性
占85%
• 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严
格掌握指征）
• 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡
抢救生命第一 ，保留脾脏第二 40
第24章 腹部损伤
脾损伤Ⅳ级分级法 • Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术
中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米 • Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，
• CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高
• MRCP:主要用于胆道损伤 22
第24章 腹部损伤
诊 断 (14)
辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
•阳性率可达90% •假阳性：凝固血—误入血管
肠内容物—误入肠管 •假阴性：技术原因—针管堵塞
时间短，积液太少 •金属异物
23
第24章 腹部损伤
诊断性腹腔穿刺术的进针点：
但脾门未累及，或脾段血管受累 • Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶
血管受累 • Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
（第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）
41
第24章 腹部损伤
脾脏损伤 ( splenic injury )
非手术处理适应证
• 无休克或容易纠正的一过性休克 • 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 • 无其它腹腔脏器合并伤