项痹（颈椎病）中医诊疗方案
一、病名
中医诊断：第一诊断项痹病（TCD编码：BGS000）。
西医诊断：颈椎病（ICD-10编码：M47.221+G55.2*）
二、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：
参照《中华人民共和国中医行业标准-中医病证诊断标准》（ZY/T001.9-94）,南京大学出版社，1995年
（1）、有慢性劳损或外伤史。
或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。
（2）、多发于青、中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、玩手机、录相者，往往呈慢性发病。
（3）、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
（4）、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。
压头试验阳性。
（5）、X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。
CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
2、西医诊断标准：
参照《临床诊疗指南-骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年
（1）临床表现
具有典型的根性症状（麻木、疼痛）且范围与脊神经支配的区域相一致影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效；除颈椎外病变（胸廓出口综合征，网球肘，腕管综合征，肘管综合征，肩周炎，肱二头肌长头肌腱炎）外所致的上肢疼痛疾患。
（2）体征
颈部僵直、活动受限。
患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。
椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。
椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。
仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。
（3）实验室及特殊检查
X线片显示颈椎变直者向后成角，椎间隙狭窄，骨质增生等。
CT可准确判断椎管狭窄程度，MRI对颈椎病特别是对合并颈椎间盘突出的帮助最大。
（二）、证候诊断
1、风寒湿型：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，畏风寒。
舌淡红，苔淡白，脉弦紧。
2、气滞血瘀型：颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。
舌质暗，脉弦。
3、痰湿阻络型：头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不仁，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
4、肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。
舌红少津，脉弦。
5、气血亏虚型：头痛目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。
舌淡苔少，脉细弱。
三、治疗方案
（一）中医辨证论治
1、风寒湿型：
治法：散寒除湿，舒经活络。
方药：蠲痹汤加减。
羌活、独活、桂枝、当归、川芎、炙甘草、海风藤、
桑枝、乳香、木香。
水煎至400ml，早晚分次服。
2、气滞血瘀型：
治法：行气活血，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减
桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、熟地、桑枝。
水煎至400ml，早晚分次服。
3、痰湿阻络型：
治法：化痰开窍，祛湿通络。
方药：半夏白术天麻汤加减。
半夏、白术、天麻、陈皮、伸筋草、茯苓、蔓荆子
甘草、生姜、大枣。
水煎至400ml，早晚分次服。
4、肝肾不足型：
治法：滋补肝肾，通络活络。
方药：独活寄生汤加减
羌活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、茯苓、桂枝、
防风、川芎、人参、当归、白芍、生地、甘草。
水煎至400ml，早晚分次服。
5、气血亏虚型:
治法：补气养血、舒经活络。
方药：八珍汤加减。
当归、川芎、赤芍、熟地、党参、茯苓、白术、
羌活、鸡血藤、甘草。
水煎至400ml，早晚分次服。
（二）外治治疗
1、针刺治疗：
主穴：颈夹脊穴、风池、肩井，肩中俞、肩外俞、曲池、外关、合谷、阿是穴。
配穴：耳鸣、耳聋听宫、外关
头晕、头痛百会或四神聪
恶心、呕吐中脘、内关
操作方法：根据病症选取穴位，用毫针刺入穴位得气后，每日取一定腧穴上电针，选择波形，留针30分钟，每日一次。
2、推拿治疗：
项痹推拿：每次20分钟，每日一次。
主要手法：
（1）、推揉：患者正坐，术者用拇指推揉患者督脉线（风府至大椎连线）及两侧肌肉，时间约为3分钟。
（2）、旋揉、指揉法：术者四指并拢，旋揉颈夹脊线（自天柱穴至颈根穴连线），由上至下，时间约为3分钟。
（3）、掌揉法：术者用小鱼际揉按两侧颈旁线（自风池至颈臂穴），由上至下，约3分钟。
（4）、拉伸目标肌群：医者通过动态体位寻查并确定患者之紧张痉挛目标肌群后，对患者施行斜方肌、肩胛提肌、颈夹肌、斜角肌、胸锁乳突肌等相应肌群的动静态相结合的拉伸法，时间约3分钟。
（5）、揉按：术者用拇指或小鱼际揉按项背肩部“扳机点”或者按推枕骨下沿及颈椎棘突旁两侧之“原始点”,时间约为3分钟。
（6）、提拿：医者四指并拢，拇指相对，提拿患者两侧肩部肌肉，一紧一松，每侧3下。
3、牵引疗法
4、中频药物导入治疗：患者适当部位，将药液注入棉垫内，固定，每次30分钟，每日一次。
5、其他外治法：
灸法：根据部位艾箱灸，每次20-30分钟，每日一次。
拔罐：适量，每次10分钟，每日一次。
6、物理治疗：
TDP照射：局部，每次30分钟，每日一次
7、运动疗法
（1）、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为目的的各类功法操，例如“米字养生功”等。
（2）、十点十分康复锻炼操。
方法：自然站立，双脚分开与肩同宽，举起双臂，双手自然分开角度如钟表指向十点十分的角度，持续用力上举，头部放松，保持2分钟。
四、辩证施护
（一）、一般护理
1、对急性发作期的患者，观察颈项部强硬、疼痛程度、麻木感等异常情况。
2、颈、肩、背疼痛，头痛、头晕，适当卧硬板床休息。
3、运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免长时间低头。
（二）、给药护理
1、用药期间忌生冷及寒冷食物，同时外避风寒，以免加重病情。
2、风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。
3、热痹者，汤剂宜偏凉服。
（三）、饮食护理
1、饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。
2、风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用酒，忌食生冷
3、热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮水。
（四）、健康指导
1、本病易复发，注意防风寒、防潮湿，避免居暑湿之地。
2、加强护理及功能体育锻炼，增强体质。
3、不适随诊。
五、疗效评价
（一）评价标准
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状控制。
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作。
有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善。
（二）、评价方法
颈椎病疗效评分表总分46分
临床表现记分临床症状、体征分级
颈部疼痛0分：无疼痛2分:轻度疼痛
4分：中度疼痛6分：重度疼痛
肩部疼痛0分：无疼痛2分:轻度疼痛
4分：中度疼痛6分：重度疼痛
上肢疼痛0分：无疼痛2分:轻度疼痛
4分：中度疼痛6分：重度疼痛
上肢麻木0分：无麻木2分：偶有麻木，很
快缓解
4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓
解
6分：感觉麻木，持续不减，不缓解
颈肩压痛0分：无压痛2分：压痛轻，用力按压
才感疼痛
4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚
颈部活动0分：正常
2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯
两组以上活动受限者
4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上
活动受限者
椎间孔挤压试验0分：正常
2分：神经节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者
4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者
感觉障碍0分：无肢体感觉异常
2分：有肢体感觉异常
上肢无力0分：肌力5级2分：肌力3~4级
4分：0~2级
肌腱反射0分：正常2分：腱反射减弱
4分：腱反射消失
六、项痹中医诊疗的难点及问题
（一）、在临床治疗中，项痹患者通过中西医结合的方法治
疗，治疗周期平均在 7 天左右，可以达到满意的临床疗效。
但急性期患者疼痛难忍，尤其是颈椎间盘突出椎间孔狭窄
引起的疼痛，有时单纯中医治疗难以即刻止痛，需配合药物。
（二）、中医特色疗法费用较低，项痹病患者进行针灸推拿等中医特色治疗时，大部分项痹患者对中药汤剂不认可而不能服用中药汤剂治疗。
七、完善和改进诊疗方案的建议和措施
（一）、针对项痹病中医诊疗方案治疗总结，建议进一步完善项痹临床路径方案。
（二）、加强临床中医辨证施治，学习其他医院相关科室治疗项痹的有效经验，对疗效较差的证型进行优化。
（三）、定期开展项痹宣传教育，提高患者颈椎病科普知识，
达到早期预防、诊断、治疗。
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