RA 1：4 不明显 30-50岁 (-) (+) 滑膜炎 (-) 小关节、多关节对称
颈椎 较多 侵蚀性关节炎 快，总致残率高，前3年关节 破坏可达70% NSAIDs 与DMARDs 15
治疗
治疗目标：
1.控制炎症，缓解症状 2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能
位置 3.避免治疗所致副作用
骶髂关节炎的X线分级
Ⅱ级:轻度异常,可见局限性侵蚀硬化,但关节间隙正 常
正常
41
骶髂关节炎的X线分级
Ⅲ级：明显异常,呈中度或进展性骶髂关节炎,伴 有以下１项或１项以上:侵蚀,硬化,关节间隙增宽或 狭窄, 或部分强直
正常
42
强直性脊柱炎的脊柱病变
方形椎: 椎体前缘上下角的骨炎 骨硬化 骨破坏 前缘正常的凹陷消失 方形椎体
临床表现与诊断
（五）诊断标准
（1984年修订）
临床标准：
1.下腰痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失。 2. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限。 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。
肯定AS：
至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级 骶髂关节炎
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鉴别诊断
类风湿关节炎 椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛
骨化的进展
肌腱附着处骨化 关节囊骨化 关节内软骨内骨化
30
骨赘代替椎体间的韧带
31
韧带骨赘的进展
椎体角的骨炎
反应性的硬化 (‘shiny corners’)
进一步侵蚀
椎体方形变，
骨桥形成
32
骨桥形成
33
保留间隙的 边沿和中间的 骨化
34
炎症修复造成棘上韧带的骨化
35
竹节样改变的腰椎
36 返回
37
发病年龄 起病方式 症状持续时间 晨僵 夜间痛 活动 骶髂关节压痛 腰部活动 扩胸度 神经检查异常
炎性 < 40 渐起 >3月 >1小时
常 改善 多有 各方向均受限 多减少 少见
机械性 任何年龄
急性 <4周 <30分
无 加剧 无 屈曲受限 正常 多见
38 返回
返回
39
跟腱炎
侵蚀
骨赘
40 返回
2、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈 椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节 时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛 症状。随病情发展可导致驼背。附图
3、外周关节：15%年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、 踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱 附着点出现疼痛或压痛。约20%患者发病时有发热及全身症状。 附图
附图
18
（一）非药物治疗：
3．物理治疗： 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，
矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松， 减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸 形。
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（二）药物治疗：
1．中药治疗： 1）早期：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无
明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正。 治则：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。 方药：强脊宁一号汤。 丹参30g，白芍20g，生地15g，薏苡仁30g，威灵仙10g，
3.免疫学异常：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等 炎性细胞因子水平升高。
6
病因病机
（二）西医病因病理
病理改变
肌腱附着 点炎
滑膜炎
骨重塑 反应性硬化和吸收
新骨形成
本病如果累及心肺也可出现纤维化病理改变
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临床表现与诊断
（一）临床表现
1、骶髂关节：早期表现为双侧骶髂关节及下腰部疼痛（腰 僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺 痛、酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦中痛醒。附图
3、骶髂关节压痛：①骨盆分离试验②骨盆挤压试验③骶骨 下压试验④床边试验。
4、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发 热，类似于RA的体征。晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲 挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝关节可见屈曲 挛缩畸形。
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体格检查
Schober试验（＜4cm）
压迫两侧髂骨翼
气虚加黄芪、党参；血虚加白芍、熟地；阴虚内热加生地、 元参、石斛、玉竹；肾阳虚加制附片、补骨脂；痰浊瘀血加 制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龙、全虫、蜈蚣。
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（二）药物治疗： 蚂蚁制剂
1．中药治疗： 3）中成药：蚂蚁制制，含有蚁醛、甾体化合物等。
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（二）药物治疗：
2．西药治疗： 1）非甾体类抗炎药：主要用于缓解疼痛、晨僵，增加关
X线表现不明显时，可检查CT及MRI，后期可观察到脊柱强直等典
型表现
0 级 正常
早期主要观察骶髂关节的滑 膜关节部分(前下部1/3至1/2 部),尤其注意髂骨面病变(有无 边缘侵蚀和糜烂)
Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级
可疑变化
局限性侵蚀，但关 节间隙无变化
侵蚀、硬化，关节 间隙变窄或部分强 直
Ⅳ级 完全性关节强直 12
⑵颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以 及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。
⑶腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋 转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。
⑷肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动 及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和 使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。
炎性下腰痛的特点 起病年龄<40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻
夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快
具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%，足够量的 非甾类抗炎药24～48h症状几乎完全缓解,停药24～48h又出 现，骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性。
节活动度。常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来 昔布、吲哚美辛。
2）抗风湿药物：用于控制病情活动，抑制病变的发展。 常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。
3）糖皮质激素：一般不全身应用，用于合并急性巩膜睫 状体炎等关节外表现可考虑。对顽固性关节积液，也可关节 腔注射。
4）生物制剂：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋白 （依那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英利西单抗 和阿达木单抗）。在治疗AS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等 方面有显著疗效。
治疗方法：非药物治疗
药物治疗 外科治疗
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（一）非药物治疗：
1．健康教育：
⑴从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、 可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心， 取得他们的理解和密切配合。
⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐 位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床， 取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的 劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等。
甚至强直变形，骨关节已明显破坏，应以扶正为主，兼以祛 邪。
治则：补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿。
方药：强脊宁二号汤。
淫羊藿10g，何首乌10g，桑寄生15g，川牛膝15g，当归 15g，丹参25g，鸡血藤30 g，白芍15g，独活10g，木瓜15g， 威灵仙15g，甘草10g，黑豆10g，黄酒30g
4、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统8 等
（二）主要体征
1、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受 限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指-地距、 枕-墙距。
2、胸廓扩张度减少：患者直立,用软尺测量第4肋间隙水平 (妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差,减少3cm者为活动 受限。
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A Very Long History
椎骨关节突病变甚至可 以在恐龙化石中发现，在动 物和古人类化石中大量存在， 类风湿关节炎则仅限于近现 代人类。
Dr. J Rogers 800 B. C.
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附着点炎
炎症-侵蚀-骨化 –再侵蚀骨化
腰痛，臀区痛，肩痛， 足跟痛(情人踵)，前胸 痛
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对AS的认识
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流行病学
性别：男：女=10：1 年龄：多发于15-30岁的青壮年，16-25岁组发病率最高 种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%
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病因病机
（一）中医病因病机
1.素体虚弱 肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉 闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形， 不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦。
2.外邪侵袭 肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋 骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。
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病因病机
（二）西医病因病理
1.遗传：AS患者HLA-B27阳性率约为90%，患者一级亲属中高达 11%～25% ，而正常人为4%左右。但其遗传方式仍未完全清 楚。
2.环境学说：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、 致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和AS的发病关系最为 密切。HLA-B27与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象。
强直性脊柱炎
2020/7/11
强直性脊柱炎(AS)
强直性脊柱炎（AS） A：Ankylosing 意味着融合在一起 S：Spondylitis 表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。
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概述
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要 累及脊柱、中轴骨和四肢大关节，以椎间盘纤维环及其附近 结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。 其特征是病变从骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节， 造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋 关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病 对患者的寿命无明显影响。