湖北民族学院附属医院泌尿外科
膀胱穿刺造瘘同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
术前初步诊断：
手术日期：年月日
根据患者目前的病情，需进行上述检查以进一步明确病理诊断，协助制定下步治疗。

术前已作精心准备和努力，但由于现代医学水平所限以及每个病人、病情的特殊性，术中、术后仍可能出现以下难以避免的并发症以及其它难以预料的不良后果，现医师向患者或患者近亲属（或授权委托人）充分交代如下：
1、麻醉意外，可危及生命；
2、术中损伤盆壁静脉丛或大血管，导致出血形成血肿可能，甚至危及生
命；
3、术中损伤尿道、前列腺等可能，术后出现血尿，严重者可能导致尿瘘；
4、术中、术后心、脑血管意外可能，严重者可导致生命危险；
5、术中损伤肠管致肠漏、肠粘连、肠梗阻等可能，严重者需手术治疗；
6、术后穿刺部位感染而导致盆腔脓肿形成等可能，若发生需相关治疗；
7、术后穿刺部位出血可能，需相应处理；
8、本次操作后，前列腺问题需进一步检查后确定治疗方案；
9、术后肾功能恢复不理想，甚至不恢复；术中、术后肾功能进一步受损仍需行血
透治疗。

10、术后因保护不善导致造瘘管脱落，须再次留臵造瘘管。

11、不排除其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

补充说明：
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救；患者或患者近亲属（或被授权委托人）在医生为您解释、说明清楚手术的必要性和危险性后，请自愿、自主、理性地决定是否同意医生的意见，并愿意承担后果和配合治疗，请书面表明意愿并签字。

患者（代理人）意见并签名：
与患者关系：
备注：患者或患者近亲属（或被授权委托人）若有特殊要求，请注明：
医师签名：
年月日。