因口服NSAIDs的不良反应 使其使用受限
• • 胃肠道风险限制了非选择性NSAIDs口服使用 心血管风险限制了非选择性、选择性COX-2 NSAIDs口服使用
ESCEO指南中OA药物管理
——以症状性KOA为例
•


间歇性或持续/长疗程口服NSAIDs
胃肠道风险一般
非选择性NSAIDs+PPI
选择性COX-2 NSAID，考虑PPI
OA的严重危害——5D
Байду номын сангаас
5D危害1
1.谢道奋，郭建荣.2007年浙江省医学会麻醉学术年会 234-235. 2.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2007;27(10):793-796. 3. Sci Rep. 2016 Dec 22;6:39672. 4.《中国骨质疏松杂志》 2004年 2月第10卷 第1期 7-22
中华学会骨科学分会, 中华骨科杂志, 2008; 28(1)：79-81.
口服给药 是造成NSAIDs不良反应的最主要给药途径
• 100 例2012年3月~2014年3月期间使用非甾体抗炎药治疗发生不良反应的患者。 不良反应在不同给药途径中的分布情况
82%
王利敏, 等. 中国伤残医学. 2016;24(7):181-182.
辅助检查：磁共振右膝早期退行性改变。NRS 4-5分
骨关节炎是如何发生的？
• 关节软骨破坏 • 软骨下骨硬化 • 关节边缘骨质增生（骨刺） • 滑膜增生、关节囊挛缩
• 韧带松弛或挛缩
• 肌肉萎缩无力
膝关节OA是全球老年致残的首因
• 60岁以上人群，9.6%男性和18%女 性存在症状性OA1 • 手、膝、髋关节为常见OA部位2 • 膝关节OA是全球老年致残的首因
13
甄细娥等.中国药房，2013，24 （10）：935-938.
外用NSAIDs—— 指南推荐骨骼肌肉局部疼痛治疗的一线用药
指南 外用推荐
• 膝手关节炎：外用NSAIDs可以作为起始药物 治疗 • 75岁老年膝手关节炎患者应选外用NSAIDs， 而不是口服NSAIDs
• 膝关节炎：强烈推荐口服/外用NSAIDs作为 首选药物治疗 • 膝手关节炎：外用NSAIDs首选治疗，先于口 服NSAIDs，COX-2抑制剂和阿片类药物 • 膝关节炎(存在或不存在合并症)：推荐外用
169
100 51 0 39 35 24 类固醇 注射 18 整骨
止痛剂 或NSAIDs
理疗
手术
未治疗
针灸
Mitchell HL, Hurley MV. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:123.
OA患者多为中老年人， 常合并胃肠道、心脑肾危险因素
OA患者中老年人占绝大多数，这一人群： • 血压、血脂异常需要服用降压药与抗凝药的比例非常高 • 同时，OA属于慢性疾病，往往需要长期用药 NSAIDs 治疗危险因素的评估
非药物管理1

药物管理2

教育与自我管理 锻炼与减重 辅助装置 其他补充治疗 手术干预

对乙酰氨基酚 外用NSAIDs和口服NSAIDs；其他药物 如曲马多、辣椒素等 髋、膝关节OA难治性疼痛：阿片类、度 洛西汀
7
Mitchell HL, Hurley MV. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:123.
小结
骨关节炎(OA)是引起慢性疼痛的主要疾病， 已经受到广泛重视
OA随年龄增长而高发，75岁以上人群可高 达80％ OA的严重危害包括“5D”：疼痛、致残、 死亡、经济损失、药物副作用
OA治疗方法
前期疼痛
常与活动相关，早期治疗以药物和物理治疗为主
后期疼痛
为持续性，且由于剧烈疼痛及严重功能障碍常采用关节置换手 术治疗
OA的治疗原则
手术 关节腔注射 口服 NSAIDs
外用NSAIDs
教育、理疗、降低体重、锻炼、辅助装置
骨关节炎的治疗目的是减轻和或消除疼痛， 矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。
NSAIDs为骨关节炎疼痛最常用的治疗方法
400
343
300
英国一项针对415位慢性膝痛患者的问卷调查
患者数
200
小结
NSAIDs为骨关节炎疼痛最常用的治疗方 法，口服剂型存在诸多不足之处
外用NSAIDs疼痛缓解起效更快、疗效与口 服剂型相当、减少不良反应
国内外相关指南/共识一致推荐外用NSAIDs 治疗骨关节炎
处理
• 冲击波治疗+氟比洛芬酯凝胶贴膏 • 疼痛缓解70%，行走时轻度疼痛，睡眠安稳。
2019/3/22
美国风湿病学会2 (ACR)2012
美国骨科协会3 （AAOS）2013
英国国家临床规范研究院4 (NICE)2014
国际骨关节炎研究协会5 (OARSI)2014
NSAIDs
1. Hochberg MC, et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(4):465-474. 2. Jevsevar DS. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(9):571-576. 3. OSTEOARTHRITIS. National clinical guideline for care and management in adults ,2014. 4. McAlindon TE et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3):363-388.
胃肠道风险增加（包括使用低剂量阿司匹林）

选择性COX-2 NSAID+PPI 避免非选择性NSAID
心血管风险增加

萘普生 如果服用低剂量阿司匹林，需避免高剂量 双氯酚酸与布洛芬 谨慎其他非选择NSAIDs 避免COX-2选择性NSAIDs

肾脏风险增加（肾小球率过滤＜30cc/min）

避免使用NSAIDs
12
Bruyère O,et al.Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-11.
NSAIDs药物应实现疗效与安全性兼顾
选择外用NSAIDs氟比洛芬凝胶贴膏 从根本上解决，开发新化合物 肠溶片 前体药 选择半衰期短的药物 改变给药途径 餐后服药 直立位服药 合用其他药物，如PPI
氟比洛芬酯凝胶贴膏 病例讨论
浙江大学附属第一医院疼痛科 彭志友
病例
• 患者女性，75岁，既往体健，因“右膝无力，疼痛1年”就诊 • 自述夜间卧床后感双膝痛明显，白天疼痛不明显，平时行走时右膝感疼 痛明显，步态缓慢，近1年饮食差，睡眠需服用安定可入睡，诊断为 “膝退行性骨关节炎” • 既往慢性肾病，肾功能不全，肌酐205mmol/l • 经过中频以及一些西医治疗仪器治疗，可稍微缓解，但以上症状反复。 • 查体叫右下肢萎缩，右膝内侧压痛，右下肢肌力4-5级，左下肢正常。
序号 1 2 3 4 5 6
上消化道不良反应高 危患者
高龄（年龄>65岁） 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血 病史 使用抗凝药 酗酒史
心脑肾不良反应高危患者 高龄（年龄>65岁） 脑血管病史（有过中风史或目前 有一过性脑缺血发作） 心血管病史 肾脏病史 同时使用血管紧张互转换酶抑制 剂及利尿剂 冠脉搭桥术围手术期禁用 NSAIDs
9.6%
手关节 2-77.1%
髋关节 0.9-23%
膝关节 6.3-68.4%
18%
4
1.Duarte Pereira, et al. Acta Med Port. 2015;28(1):99-106. 2.Woolf A D, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions.[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81(9):646-656.