脑出血的分型、 诊断和分期治疗
脑出血的分型和 诊断表现
脑出血(Cerebral Haemorrahge)
一.概念:原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中30%，高血压性脑出 血是原发性脑出血最常见原因，ICH死亡率高猝死（24小时内）的第 二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时。
二.病因病机病理 1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90% 2.内（白血病、血友病、再障、血小板减少性紫癜等）.外
170～200mmHg 或舒张压100～110mmHg，暂时尚 可不必使用降压药，先脱水降颅压，必要时再 用降压药。血压降低幅度不宜过大。收缩压 <165mmHg 或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。 （3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时 间不超过1 周。
2.高胆固醇者发生脑出血的危险低，但是他 汀类药物治疗并未增加出血的风险。
3.吸烟者发生脑出血的风险增加2.5倍 4.体重指数增加与脑室出血体积的增加相关 5.一次大量饮酒可诱发出血发作 6.口服抗凝治疗者发生出血的风险增加8-11
倍。
好发部位
基底节区(即内囊区)占 70-80% 分为:外侧,内 侧,混合型
延髓出血
延髓出血：更为少见，多数患者发病后迅速意识障碍、血 压下降、呼吸节律紊乱，继而死亡，轻者表现为不典型 延髓背外侧综合征。
小脑出血
后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动
失调 出血量大者(即重型):可突
然昏迷去脑强直(桥脑受压 枕骨大孔疝表现)
脑室出血
原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见
高血压脑出血 基底节区外侧型
五.诊断及鉴别诊断
诊断
①中老年急性起病;高血压病史 ②NS局灶体征:偏瘫,失语等 ③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等 ④CSF\CT检查结果
2.鉴别诊断
⑴与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等 ⑵其它颅脑疾病 ①脑肿瘤 ②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑 ③脑外伤:硬膜外.下血肿 ④缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表
(抗凝剂)因素致凝血机制异常. 3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM). 4.梗死后出血、脑淀粉样血管病、 moyamoya病、动脉
炎 5.解剖因素
脑出血的 病理生理
BP↑
上述任一因素————血管破裂出血
后遗 囊腔
破坏━局灶症状
胶质疤
出血 占位┳颅内高压→移位→脑疝
水肿┛
危险因素
1.高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固 醇水平过低。
六.治疗
精心护理 调控血压 脱水降压 对症治疗 加强支持 帮助病人渡过难关
内科治疗
1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免
情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一
侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止 舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物 和呕吐物，必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有 缺氧现象（PO2<60mmHg 或PCO2>50mmHg）的患者 应给予吸氧。
5、亚低温治疗 。
6、预防并发症：肺部感染、上消化道出血、水电解质紊乱、 双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。
7、康复治疗。
预防:
蛛网膜下腔出血(Subarachnoid HaemorrhageSAH)
一.概念:血液流入蛛网膜下腔后 引起的一组临床综合征。 原发性SAH: 脑表面血管破裂血液直入SA 继发性SAH: 脑出血穿过脑组质入SA
（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发 病第2～3天即应鼻饲。
（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者 可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。
（6）预防感染：加强口腔护理，及时 吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应 做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素 预防感染。
（7）观察病情：严密注意患者的意识、 瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件 时应对昏迷患者进行监护。
主要的出血综合征
内囊区出血 脑叶出血 桥脑出血 小脑出血 脑室出血
内囊区出血:
外侧型较轻: 三偏征及病侧凝视 内侧型(重型)
意识障碍重.丘 脑受压征,继而 颞叶沟回疝→ 枕骨大孔疝
脑叶出血:
脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征、癫痫。
1.顶叶:最多见，出现偏身感觉障碍、非优势半球伴空间体 像障碍。
临床表现取决于脑室出血量：不同程度意 识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者 四肢瘫,去脑强直生命征不稳汗多等
四.辅助检查
1.腰穿CSF检查: 压力↑血性.选择性检查,
2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查 5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断
三脑 脑桥 室出 、血 四继 脑发 室侧 出脑 血室
其 它 :脑叶5-10%.脑 干8-10%.小脑半球10%. 脑室3-5%。
三.临床表现
1.55-65岁好发 2数小时达高峰.多伴BP↑ 4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等
2.降低颅内压:首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果 糖。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不 使用类固醇。
3.降血压: （1）不要急于降血压，应先降颅内压后，再根
据血压情况决定是否进行降血压治疗。 （2）血压≥200/110mmHg 时，在降颅压的同时
可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略。 高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在
2.枕叶：视野障碍、眩晕。 3.颞叶：感觉性失语、精神症状。 4.额叶：偏瘫、运动性失语、伴摸索和强握反射。
桥脑出血:
轻:交叉瘫（病侧面.展周围性 瘫和对侧肢体中枢性瘫）及 病侧凝视
重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳 孔.高热，呼吸改变→严重 后遗(闭锁)或死亡
中脑出血
中脑出血少见，轻者多表现为患侧周围性动眼神经麻痹， 对侧中枢性面、舌下神经麻痹及肢体瘫痪，部分表现为 动眼神经-红核综合征，重者迅速昏迷、去大脑强直、死 亡。