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疼痛护理评估单
姓名 _________ 年龄 _性别 _科别 ___________ 床号_ 住院号 ______________ 诊断 ______________
一、疼痛部位：A __________ B _________ C ___________ （下图中最剧烈疼痛部位以X 标出）
K 勵疝用 、疼痛性质 （ ） 1.酸痛
2.刺痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛 6 •胀痛
7.坠痛 &钻顶样痛 9.爆裂痛 10撕裂痛 11.牵拉痛
12•压榨样痛 13•放电样痛 14.点击样痛 15•烧灼样痛 16 •麻木样痛
17.刀割样痛 18•束带样痛 19.轻触痛 20.放射痛 四、 疼痛特点
1、 疼痛原因 □外伤□手术□癌痛□骨转移□其他 ________________________
2、 疼痛首发时间 _____________ 疼痛发生频率 _____________ 每次疼痛持续时间 __________
3、 疼痛特点 □无□周期痛 □间断痛 □持续痛 □爆发痛 □活动时疼痛 □其他 ______________
4、 一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间） ____________________
五、 __________________________________________________________________________________ 缓解方法 □按摩 □热敷 □冷敷 □制动 □休息 □其他 _____________________________________________
□药物：________________________________________________________________
六、 伴随症状
□无□恶心•呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留 □其他 ___________________________
七、 日常生活影响
1111 L 丄 1 1 1 无痛
轻微 疼痛 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度 疼痛
剧痛 ng
屈疼痛程度： ____________ 1O
中珂州・・ *2!
睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠
食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他_______________
活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他_______________________________ 情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他______________________________
评估护士 ______________ 评估时间__________________ 患者（家属）签名_________________
疼痛护理单
*疼痛评估记录频次：有疼痛随时评估；1-3分14:00; 4-6分06:00 14:00; 7-10分06:00 14:00 22:00 口服药后60min，皮下注射后30min，静脉用药后15min评估。

*疼痛性质：酸痛、刺痛、跳痛、钝痛、绞痛、胀痛、坠痛、牵拉痛、刀割样痛、放射痛等。

*日常生活：无影响、食欲减退、不能进食、制约活动、自理下降、不能活动等。

*疼痛对患者睡眠的影响：A正常B轻度影响睡眠C从睡眠中痛醒D间断入睡E不能睡眠。