住院患者医保身份确认表
姓名 科室 家庭住址（单位） 入院诊断 医保类型 性别 床位 年龄 入院时间 住院号 联系电话 居民医保 填表日期
尊敬的患者和患者家属：为了我院能正确辨别您的医保类别，确保我们能准确及时为 您提供相应待遇的直补、医保结算等服务，请您务必及时提供患者本人的医保和身份 证原件及复印件给院方，并将经主管医师审核相符的医保证、身份证复印件粘贴在此 方框内，您的主管医师对审核的真实性签字负责。冒名住院骗取医保基金是违法行保系统。 医院已告知相关医 保报销事项。 患者或直系亲属签 名：
医保证复印件粘贴处
住院患者本人与相 关证件人员是同一 个人。 主管医师签名：
身份证复印件粘贴处