XXXX县XXXX计划生育办公室制表
男方签名：女方签名：
代办人签名：代办人联系电话：
代办人身份证号：2014年月日
所在
单位
村(居)
委会
核查
盖章
男方审核意见：
（公章）经办人：
年月日
女方审核意见：
（公章）经办人：
年月日
登记
办证
计生
办审
核章
乡计生办审核意见
（公章）经办人：
年月日
备注：（1）家庭现有子女数含收养子女。（2）所在单位或村(居)委会核查盖章栏中若为跨县流动人口、再婚等特殊情况需提供其他证明资料。（3）行政区划填写到村级(小区/楼栋/门牌号)。
生育服务证发放登记表
证号：发发证日期2014年4月21日
男方基本情况
女方基本情况
姓名
出生年月
姓名
出生年月
身份证号
身份证号
婚姻状况
联系电话
婚姻状况
初婚
联系电话
工作单位
工作单位
户籍地
户籍地
现居住地
现居住地
结婚登记时间
结婚证字号
家庭住址
诚
信
承
诺
现郑重承诺：我们夫妻双方符合生育第一个孩子政策，无子女（含未收养子女）。所填写的个人信息及提供的相关证明和证件真实、准确、有效。如有不符，愿承担法律责任。