心理动力学疗法心理动力学疗法基础理论边缘人格障碍的心理治疗模式主要有三大取向，分别是心理动力学取向，认知-行为取向和支持性心理治疗取向。

心理动力学取向的代表人物有Kernberg，Akhtar，Gunderson，M Balint，Searles，Kohut，Fonagy等；认知-行为取向的代表人物有Linehan，LS Benjamin，A Ryle，Jeff Young，Klerman/Weissman，A Beck & A Freeman等；而支持性心理治疗的代表人物是Arnold Winston，Larry Rockland，R Wallerstein，Henry Pinsker 等。

目前循证医学证据比较充足的疗效研究证据集中于心理动力学取向和认知-行为取向的治疗方法。

虽然目前很多精神科医师遵循习惯使用药物治疗人格障碍，但是这种操作实际上是缺乏足够循证医学证据的，Soloff等提出，药物治疗可以控制患者的焦虑、冲动、精神病性等症状，但是目前尚无药物治疗可以改善人格整体功能的证据。

（Soloff,2005）另外，边缘人格障碍对于药物治疗的依从性差和脱落率高是精神科医师面临的重要问题，一个持续六年的前瞻性研究发现，对人格障碍患者的不合理用药广泛存在，40%的患者使用三种以上的精神科主要用药，20%使用四种以上主要用药，而10%的患者甚至使用到五种以上的精神科药物，研究者认为，精神科医生为了防止患者脱落而不合理用药，并且由于害怕复发劝说患者长期服药是主要原因。

这个问题Bateman 认为在于医生陷入了反移情中，通过开药把拯救患者的反移情付诸行动。

这个问题也许也可以通过动力学治疗帮助患者解决不安全感，提高服药依从性，而且解决医生自身的反移情。

（Bateman,2004;Zanarini,2004）同时，已经有荟萃分析的结果支持心理治疗对人格障碍的疗效。

Perry等回顾了15项对人格障碍的疗效研究，发现根据自我报告测量的平均效应量(mean effect sizes)为1.11,观察测量的平均效应量为1.29. (Perry,1999)Leichsenring等对14项心理动力学和11项认知行为治疗的疗效研究进行了荟萃分析，这些研究设计质量较高，使用了标准的诊断工具，有可靠信效度疗效测量工具，他们发现动力学治疗的总体效应量（overall effect size）是1.46, 自我报告测量的平均效应量(mean effect sizes)为1.08,观察测量的平均效应量为1.79. 认知行为疗法治疗的总体效应量（overall effect size）是 1.00, 自我报告测量的平均效应量(mean effect sizes)为1.20,观察测量的平均效应量为0.87。

但是这两种疗法的效度无法直接比较，因为样本、患者来源以及研究方法的不一致性。

而且，在所有研究中，只有两项动力学研究和三项认知行为治疗研究是随机对照试验，也影响了做出结论。

但是，Leichsenring等人认为，根据目前（2003年）的结果来看，可以确定动力学疗法和认知行为治疗对人格障碍治疗的有效性（Leichsenring, Leibing2003)。

故心理治疗的方法对人格障碍的治疗效果已经是比较确定的。

总结这些心理治疗的方法及其循证医学证据，对于临床预防疾病造成伤残结果有实践的意义。

对于边缘人格障碍有效的心理治疗方法种类繁多，本文限于篇幅，仅仅总结心理动力学流派中有较多证据支持的治疗方法。

[编辑本段]治疗方法心理动力学领域中，目前有较强循证医学证据（随机对照实验）支持的疗法有两个，心理化基础疗法（mentalization-based treatment ，MBT）和移情焦点治疗（transference-focused psychotherapy,TFP)，它们都进行了疗法的手册化工作和随机对照试验。

MBT已经完成了随机对照实验并且研究结果已经发表，TFP发表的研究报告只有病例对照研究，随机对照实验的结果正在审稿中，但是根据私人通讯得到的讯息是其结果支持TFP对边缘人格障碍的有效性。

（Bateman et al ,1999,2001, Clarkin et al,2001） 2.1移情焦点治疗移情焦点治疗（transference focused therapy）是主要用Kernberg在发明的治疗人格障碍的动力学疗法，一开始的名字叫做表达性心理治疗。

后来在1990年代Clarkin 等人把这种疗法系统化，手册化，便于临床操作，并且改名为移情焦点治疗，并作了疗效研究。

从临床应用的角度上来看它分为四个部分：基础理论，治疗总策略，治疗战术和治疗技术。

基础理论主要是Kernberg等人有关边缘人格结构（Borderline personality organization,BPO）的精神分析理论以及相关的精神病学的理论。

治疗策略（strategies of treatment）是有关整个治疗疗程构架的策略。

治疗战术（tactics of treatment）是有关每一次会面时间的治疗策略，治疗技术（techniques of treatment）是在治疗师和患者对话过程中使用的技术。

2.1.1基础理论人格结构分为根据身份认同弥散，现实检验能力，以及原始防御机制存在的程度分为三种类型：1）神经症性人格结构（NPO）：身份认同稳定，现实检验能力好，原始防御机制不占主要地位，主要是防御机制以压抑（repression）为核心。

多见于癔症型人格障碍，强迫性人格障碍，和抑郁（受虐）型人格障碍。

2）边缘性人格结构（BPO）：身份认同弥散，能够保持一定现实检验能力，但是在应激条件下可出现现实检验能力丧失，原始防御机制为主。

包括了边缘人格障碍，自恋人格障碍，分裂样和分裂型人格障碍，偏执人格障碍，表演型人格障碍，反社会人格障碍和依赖型人格障碍。

3）精神病性人格结构（PPO）：除现实检验能力丧失外，其他特点和BPO相同，包括精神分裂症等重型精神病患者。

TFP有关BPO患者的心理病理学原理简单总结起来有以下几点：1）早年的创伤体验造成患者们神经生化的改变，主要是神经递质系统的失调。

从而使患者们容易激活攻击性和抑郁情绪，以及对某些刺激过度敏感。

这些生物学改变铸造了患者们的气质基础，同时在此基础上，患者们与重要养育者的攻击性客体关系被内化，形成了BPO患者的自体和客体表象。

2）内化的攻击性灌注的客体关系决定了患者们前俄狄浦斯期的固着，并且主要使用分裂和投射认同等原始防御机制来保护好自体-客体不受到攻击性的损害，这样在心理发育过程中，逐渐形成了身份认同弥散的症状。

3）在此时此地的情景中，患者重复内化的病理性客体关系，从而造成了人际关系的困难。

特别是在和治疗师的移情关系中表现出来，通过治疗师对移情的处理，患者能够整合那些分裂或投射出去的心理成分，从而获得康复。

2.1.2治疗策略TFP 治疗的总目标是聚焦于身份认同弥散和原始性防御机制的解决和整合。

这主要是通过识别和修通移情情景中原始成分，让患者逐渐整合，形成正常的身份认同。

这个目标在整个治疗流程中通过4个策略来保证实现：1）策略1：定义主要的客体关系此策略又包括4个步骤：第一步，体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；第二步，识别主要的客体关系。

在TFP的操作手册中总结了十个典型的患者-治疗师移情配对，分别是——破坏性的坏小孩——惩罚性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩——控制性的父母；没人要的小孩——不关心的、自我为中心的父母；有缺陷的、没价值的小孩——看不起人的父母；受虐待者——施虐的攻击者；被性侵害者——攻击者，强奸者；被剥夺的小孩——自私的父母；失控的、愤怒的小孩——无能的父母；调皮的、性兴奋的小孩——阉割性的父母；依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母。

第三步，命名客体关系中角色的扮演者。

第四步，注意患者的反应2）策略2：观察和解释患者角色的逆转3）策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系。

如患者有时候和治疗师的关系是“依赖的、满足的小孩——溺爱的、赞赏的父母”，有时候又是“受虐待者——施虐的攻击者”关系，这就需要解释这两种配对模式的关系。

4）策略4：整合分裂出去的部分客体整个策略是通过不断重复治疗干预达到其目标。

有六个指标说明患者出现了整合：（1）患者的陈述是对治疗师的解释工作的扩展或进一步的探索；（2）意识到憎恨的时候能够包容或忍受；（3）能够忍受幻想，并且开放过度性空间。

这一点主要体现为自由联想的流畅性；（4）能够忍受和整合对原始防御机制尤其是投射认同的解释；（5）修通移情中的病理性夸大自身；（6）主要移情范式的转移。

2.1.3单次会面中治疗策略即治疗战术。

包括7个策略。

1）选择优先主题。

每次谈话都需要注意危机的优先性。

可以根据手册中主题优先性列表来筛选。

（见表1）对这些主题进行解释的时候，坚持三条解释的原则，分别是——第一，经济原则。

治疗的注意力和解释要针对占主要地位的情绪。

第二，动力原则。

考虑精神系统中冲突的力量和它们是如何表现在客体关系配对中的。

决定解释的次序，从浅入深，从防御解释到动机解释再到冲动的解释。

第三，结构原则。

全面回顾患者精神系统中主要客体关系配对中的关系模式；聚焦于解释卷入防御和冲动的结构。

对于神经症者来说，这些结构是自我、本我和超我；对于边缘者来说，这些结构是形式没有神经症者那么清楚的客体关系配对。

2）保护治疗的框架：消除次级获益及设定限制治疗师要注意不要让治疗框架强化患者的次级获益，这主要通过在治疗初期的治疗合约来完成。

患者出现辅助行动时，治疗师首先进行解释，解释无效则设定限制。

3）技术性中立及其有限性治疗师作为中立的观察者存在，接近于患者的观察性自我。

但是在危机和辅助行动的情况下不能保持中立性，需要采取限制性措施，然后再回到技术性中立。

4）在详细阐述歪曲的观点后，再开始对共享的现实事件的共同要素进行干预。

5）分析正性移情和负性移情。

6）分析原始性防御机制。

7）利用反移情。

在TFP的单次会面中，治疗师还需要遵循两条基本原则：1）由患者来决定谈话的内容是什么，治疗师自己不设定日程；2）治疗师注意倾听指涉到治疗师本人的内容。

主题优先性等级表：1．阻碍移情探索的主题a．自杀或谋杀威胁b．明显干扰治疗持续性事件（如经济困难，准备离开居住地，要求减少治疗频率）c．不真诚或有意地说话有所保留。

（如对治疗师撒谎，拒绝讨论某些主题，治疗中大部分时间沉默）d．破坏治疗（如同意会见辅助治疗师又不去，不服用药物）e．会合约。

面中的辅助行动。

（如破坏治疗室设备，拒绝在治疗结束离开治疗室，吼叫）f．两次会面间的辅助行动g．非情感性的主题或微不足道的琐事2．明显的移情表现a．口头讨论涉及治疗师b．内心的辅助行动（如摆出明显的诱惑性姿势）c．暗指治疗师（如提到其他医生3．非移情性，无很多情绪的主题 2.1.4会谈过程中的治疗技术治疗过程中要注意患者主要三个渠道和治疗师沟通：1）口头交流；2）非口头沟通；3）治疗师反移情。