糖尿病患者的运动管理作者：郭建军本文刊于:中华内科杂志, 2016,55(09): 725-727一、运动营养管理血糖我们往往过多重视了膳食对血糖的作用，而忽视了运动对血糖的影响。

合理的运动营养搭配，可以大大减小运动或者膳食引起的血糖波动。

血糖波动幅度过大是导致糖尿病慢性并发症的最重要危险因素。

我们希望通过结构化运动干预模式加合理饮食搭配，达到维持血糖平稳、防治并发症的目的。

结构化运动干预，是按照身体健康对运动中的健康要素的基本需求进行合理搭配，并配合膳食营养形成的多种运动组合的干预。

二、针对血糖的运动干预1．中等强度以下的运动：中等强度以下的运动降低血糖、血脂，而且不需要胰岛素的介入，尤其适合餐后1.0～1.5 h进行(不同食物、不同人的时间不同，需要个性化)。

此时大量食糜进入小肠，血糖、血脂开始升高。

这种运动也符合我国传统养生方法：饭后百步走。

运动的时间长些，消耗的血糖、血脂就多些，可以减轻胰岛分泌的压力，也可以削弱高血糖、高血脂对组织造成的损害；但如果运动时间过长，会导致骨骼肌内肌糖原消耗过大，即使运动停止后很长时间，血糖仍然会不断进入骨骼肌，补充肌糖原，从而造成运动后血糖的过度下降。

尤其是晚上临睡前的长时间运动，容易在糖尿病患者中引起夜间低血糖。

这种无症状延迟性低血糖，往往被人忽视，危害极大[1]。

陈爱荣等[2]研究显示，2型糖尿病患者低血糖发生率为46.6%，其中73.7%的低血糖发生在夜间。

消瘦型患者更容易发生低血糖[3]，更要格外注意。

2. 高强度的运动：高强度运动对于身体是一种比较强的刺激，身体会产生应急反应，反应程度与运动强度成正比。

利用这种特性，可以安排在餐前进行高强度运动。

因为餐前血糖比较低，如果此时进食，就会发生进食过快、摄入过饱，而且由于糖尿病患者胰岛素分泌的延迟，餐后血糖会很高，餐后又会很快发生饥饿。

餐前的高强度运动，可以很快升高血糖，使身体应激激素分泌较多，此时进食，由于血糖较高，就不会有低血糖时的强烈饥饿感，可以避免过度饮食。

而且，运动引起的高血糖可以导致胰岛素分泌提前。

这种餐前高强度运动方法，称之为"餐前运动小点心"[4]。

具体做法是：1 min高强度运动(强度为90%最大心率)，休息30 s，再进行第2次高强度运动1 min，再休息30 s，重复6遍，然后才可以进餐。

高强度运动的效果不是长时间低强度运动可以替代的：因为只有高强度运动才能对能量代谢构成刺激，从而改善糖耐量、降低胰岛素抵抗[5,6]；也只有高强度运动才能有效刺激心肺功能，降低心血管病的发生风险。

3．高强度运动、低强度运动、食物的搭配：重点在于(1)运动有效减少饮食对血糖波动的影响：餐前高强度运动、餐后1.5 h后的中低强度运动；每天的训练计划中，热身运动后可以先进行刺激性运动(如高强度心肺耐力运动，或者力量练习)，升高血糖，然后安排中低强度的有氧运动。

这种安排可以稳定运动中的血糖。

如果这两种运动按相反次序进行，即先进行中低强度的有氧运动，然后进行高强度心肺耐力运动或者抗阻力力量运动，则容易造成血糖的下降、血糖不稳定[7]。

如果这种运动安排不能有效控制餐后血糖，可以采取少量多餐、降低食物血糖指数等方式配合运动。

(2)营养补充消除运动引起的血糖的波动，长时间运动要注意运动前、中、后的能量补充，防止运动中低血糖及运动后的延迟性低血糖。

(3)营养补充显著提升运动的健康效果。

运动时血液会充盈运动的肌肉，如果运动中及运动后半小时内血液中氨基酸浓度高，就特别有利于蛋白合成、组织的重建，有利于运动后的恢复，可以获得更好的锻炼效果。

4．如何区分运动强度是高强度还是低强度：心肺耐力运动的强度，可以用心率储备的利用率或者最大心率的百分比表示。

由于糖尿病对植物神经的破坏，或者患者服用了β受体阻断剂，心率的变化往往难以反映心脏运动的负荷。

还有其他表示运动强度的方法，如主观自我感觉(Borg 运动强度表)：如果感觉较费力就可以进行，就是中等强度的运动；如果感觉很吃力才能进行的运动，就是高强度运动。

还可以用谈话试验法确定运动强度：运动时可以顺畅说话，说明是低强度；运动时呼吸急促、气喘，但可以断断续续说话，说明是中等强度；运动时如果不能完整说话了，说明是高强度。

同样的运动，不同的人反应不同。

即使对于同一个人，不同的身体状态对于同样的运动反应也会有差异。

需要反复测试，了解身体对运动的反应。

三、针对预防糖尿病并发症的运动干预1．针对骨骼肌萎缩无力进行的运动：糖尿病患者骨骼肌容易萎缩。

维持任何姿势都需要肌肉力量。

身体的肌肉除了引起动作的运动肌(往往是跨关节的大块肌肉)，也有姿势稳定肌(往往是小肌肉，不引起动作，但保持肌张力、维持姿势)。

除了维持姿势，还需要动作稳定肌维持动作的稳定、减少关节松弛造成关节痛。

糖尿病患者肌肉弱，弱到对体重都难以承受、对普通时间维持姿势都容易疲劳，表现就是容易疲劳。

这种易疲劳感，又会引起心情抑郁，反过来加重病情进展。

运动肌的抗阻力训练、针对各种姿势稳定肌以及动作稳定肌的抗阻力训练，对于缓解身体疲劳感、减轻抑郁、改善精神状态、减少运动损伤(包括慢性劳损和急性损伤)都非常重要。

流行的平板运动、靠墙蹲马步、俯卧燕飞，就属于姿势稳定肌锻炼方法，往往锻炼形式是静力性力量练习；而伴随缓慢动作进行的离心运动、单独针对性的拮抗肌训练可以提升动作的稳定性。

对运动肌的锻炼，如弹力带操、哑铃操，既可以起到对神经系统控制身体的能力的锻炼效果、有效预防神经的退化，还是对大肌肉群的练习，可以有效改善少肌症。

2．心血管病预防、胰岛素抵抗、神经受损的运动干预：心脏与神经通过运动能够获得功能改善效果的机制在于运动是刺激，健康是适应。

适宜强度的运动刺激，会引起身体相应对刺激的反应：(1)自体增强：表现为通过刺激抑制组织的退行性变化，如通过抗阻力练习，肌肉功能得到改善；通过剧烈运动造成的心脏适度缺血，提高心肌耐缺氧能力；(2)代偿：当心脏或者神经中某些组织功能丧失，无法产生自身功能增强时，如果其对应的功能又被运动刺激不断需要的时候，其他组织会代管这部分丧失的功能发挥作用，如卒中后一些肌肉失去控制，通过不断康复运动，其他肌肉会代偿接管这部分肌肉的功能，表现为整体运动能力的恢复[8]。

产生这两种适应的运动，都必须要有适宜的强度。

运动要有针对性。

针对心肺功能的运动，需要心跳达到靶心率的强度效果最好。

此强度的精确测定，需要临床进行心肺功能测试或者平板运动试验等。

对于神经功能的健康维护来讲，也需要运动的强度，但表现为运动的复杂程度或难度。

比如走路，可以通过走Z字形，走坡、绕杆等方式增加难度，另外可以要求完成同样运动的速度作为一种难度，从而提升运动刺激神经健康的效果。

也只有有强度的运动，才会改善胰岛素抵抗[6]，改善体脂分布，减少腹部脂肪的堆积。

在没有条件进行靶强度测试的情况下，科学锻炼的循序渐进原则非常重要：起步强度为40%～50%的最大能力，运动强度或者运动量的每次增加量控制在5%～10%。

每一个强度和量的适应期必须1～2周。

身体弱、没有运动习惯的患者运动的增加量要更低、恢复时间要更长。

3．骨质疏松、跌跤风险的运动干预：防跌跤锻炼主要包括下肢的力量练习、肌肉拉伸练习、灵敏练习、平衡练习等运动。

要主动预防跌倒。

骨质疏松症预防，一方面要通过撞击性运动强化骨骼，减缓骨骼脱钙，一方面需要强化肌肉力量，增强保护骨骼的机制。

骨骼的健康，离不开撞击性运动(impact exercise)。

长时间骨骼不受冲击力，骨骼脱钙会更严重[9]。

足够的肌肉力量是预防伤病的前提。

肌肉一方面包裹骨骼、保护骨骼，另一方面肌张力也是身体缓冲外力冲击的重要机制。

四、糖尿病有效运动的基本要求1．保证足够的运动量：运动的量，比如每天你运动了多长时间？走多少步？或者跑步多少公里等。

糖尿病患者一般要求每天运动至少30 min，可以分多次完成，但每次应该至少10 min。

2．保证运动的强度：没有强度的运动是无效运动。

一个运动是否有效，要看运动的目的是否达到。

比如对于大部分心肺功能良好的人来说，慢跑对于提升心肺功能是无效运动，但对于放松心理、消耗餐后血糖来说就是有效运动。

不同运动健康要素的强度表示方法不同：心肺耐力运动的强度表现为速度、身体的反应，如心率等；抗阻力运动强度，以最大能够重复完成动作的次数来表示，即Repetition Max，简写RM。

1RM的力量是最大的力量，即这种运动负荷只能完成1次就力竭了。

高强度运动后，要有充分的恢复时间。

没有恢复的运动是无效运动，因为运动促进健康的效果是在运动结束后恢复的过程中产生的。

高强度的运动，应该有至少48～72 h 的恢复时间。

因此，每周高强度运动安排不超过2次。

高强度运动一定要安排在身体状况最佳的时候进行，否则身体承受不了运动的刺激或者产生不了适应性反应。

3．保证足够的运动模式：为保持更好的生活能力，需要锻炼身体各部位之间的协调能力，如有难度的走和游泳、爬山、地板上横向及纵向地爬，负重蹲起、前后跨步单腿蹲、横跨步蹲、举、推(前推、上推)、拉、抬、转腰等动作。

经常练习这些基本运动模式，可以提高神经控制身体的能力、提升身体使用效能，尤其在心脏供血有限的情况下，用血用氧效能的提升对血氧的利用能力就更显得重要。

4．保证运动健康要素的种类要全：心肺耐力运动、抗阻力运动、拉伸运动、不同部位的平衡(重心控制能力)、协调(手眼、手脚)、灵敏、速度。

不同的运动健康要素产生不同的效果，人体需要多种运动健康要素来满足不同组织器官维护健康的需要。

这些健康要素的合理搭配才能满足健康对运动的基本需要，如心肺功能锻炼对于心血管、呼吸系统、免疫系统等的健康是必需的；抗阻力运动对于骨骼、肌肉、关节的健康是必需的。

糖尿病患者少肌症的解决离不开抗阻力力量练习。

拉伸运动对于肌肉关节的健康、神经和血管的健康是必需的。

平衡、灵敏、协调等对于神经系统的健康维护都是必需的。

长期进行单一项目的运动，而缺乏针对局部关节等重点区域的保护性力量练习，活动部位容易发生局部劳损性损伤，而另外一些活动不足部位会发生退行性病变或废用性萎缩。

瑜伽重点是拉伸运动，但缺乏针对心肺功能的有强度的心肺耐力运动。

全身运动一定要加上针对体质短板的运动，才能更好地促进整体康复。

5．体育文化是坚持体育运动的重要因素：运动除了维护身体健康功能以外，还有很多其他促进心理健康的功能。

运动与营养都是人健康维护必需的，都是生活方式的主要组成部分，具有强烈文化色彩。

只有有文化的运动，才能长久坚持，才能成为生活方式的一部分。

体育的交往功能是体育的重要功能之一。

通过一起运动，患者有了交流疏泄情绪的渠道，有利于疾病防治。

集体体育活动对于缓解心理紧张、缓解抑郁有良好作用。