实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活 动受限，提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括 ：（细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细 菌培养、药敏、结晶体） * 风湿病（相关检查）
鉴别诊断

病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个 重要因素
Sinding-Larsen-Johansson Disease
髌骨缺血性坏死 也称辛德——拉森——约翰逊(SindingLarsen-Johannson)氏病
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 * 但病变和压痛部位在髌骨下极 * X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状 的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长 了。此现象多见于足球运动员。 * 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
骨关节炎 Osteoarthritis
* 常见 （>50岁） * 膝关节痛 – 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起 立时痛，休息能缓解 – 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛 * 短时晨僵 （<20分钟），活动后消失 * 可有滑膜炎急性发作 * 关节间隙压痛 * 活动度减少 * 关节摩擦音 * 轻～中度关节积液 * X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位

内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome
* 容易漏诊 * 属于过度使用综合征 * 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发 生炎症水肿 * 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作 * 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活 动的结节或条索状组织 * 一般无关节积液 * X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞
结晶引起的炎症性关节病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy
* 急性炎症表现，无外伤史 * 红、肿、热、痛、活动受限 * 痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶 * 关节穿刺 – 澄清或轻度浑浊的关节液 – WBC 2000～75000/mm – 蛋白质>32g/dL（320g/L ） – 葡萄糖75％血糖浓度 – 偏振光显微镜 * 痛风－双折射阴性的针状结晶 * 假痛风－双折射阳性的菱形结晶
n

* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 * 发作性的膝关节打软 * Q角增大 （>15°） * 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性 * 轻度积液 * 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌 骨脱 位伴骨软骨骨折和出血
特发性骨坏死 Spontaneous Osteonecrosis

* * * * * * *
较高龄者 （>55岁） 大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛 夜间痛明显 关节内注射糖皮质激素无效 股骨髁关节面上有压痛 活动度影响不显著 X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。
* 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。 * 仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半 月板撕裂的可能性仅为50％。 * 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特 异性为90％。 * 不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。 * 半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高 信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂


损伤机制 – 是否直接暴力？ – 足是否着地？ – 是否减速或急停或急转或快速侧移？ – 是否跳起再着地？ – 是否有扭转力？ – 是否有过伸力量？
既往史 – 既往损伤史或手术史 – 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 – 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节 病


体检

* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 * 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 * 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） * 压痛 – 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱 、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 – 程度 – 是否随关节活动改变 * 活动度：过伸－0°－屈曲
髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis
* 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎 * 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员 * 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易 感因素 * 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重 * 股骨外上髁 （关节线上约3cm ）压痛 * Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股 骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈 曲30°时最明显 * 可有软组织肿胀和摩擦音 * 无关节积液 * X线摄片阴性
分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
* 常见于儿童，多双侧性
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： – 运动时疼痛或运动后疼痛 – 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 – 上下楼梯时疼痛 – 行走时疼痛 – 受冷时疼痛 – 无症状 * 体征： – 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 – 分裂骨片局部骨性隆起 – 股四头肌萎缩 – 髌骨摩擦音 – 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限 有时需与骨折鉴别
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、 14岁男孩或10、11岁女孩） * 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳 跃、跨栏等运动加重病情 * 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样 改变 （须与撕脱骨折鉴别）

韧带损伤 Ligament Injuries
* 侧副韧带损伤 – 内侧副韧带损伤 – 外侧副韧带 （外侧韧带复合体）损伤
* 交叉韧带损伤 – 前交叉韧带损伤 – 后交叉韧带损伤 * 韧带的复合损伤
半月板损伤 Meniscal Tear
* 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向 * 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时 * 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁 * 轻度积液 * 关节线压痛 * 股内侧肌萎缩 * McMurray试验阳性 （阴性不能排除诊断） * X线平片阴性 * MRI MRI诊断半月板损伤的注意事项
半月板
– 关节线压 痛 – McMurray test：弹响

影像学检查
X线摄片 a、常规三个位 置 1、正位（前 后位） 2、侧位 3、髌股关节轴 心位 b、髁间窝位或 隧道位 屈膝 40°～50°后前 位 股骨髁骨软骨 炎 c、站立 （负重 ）位 – 骨关节炎 * CT * MRI
MRI
分裂 （二分）髌骨
股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis
* 膝关节的牵涉痛 * 儿童和十几岁的少年 * 膝关节疼痛的定位不清 * 没有膝关节外伤史 * 体重超重 * 受累髋关节轻度屈曲外旋 * 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 * 膝关节检查正常 * 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型 但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断
髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee
* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部 * 比较模糊的膝前痛 * 下楼或跑步等活动后疼痛加重 * 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常 常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬 高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维 * 抗阻力伸膝活动时疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片阴性

机械性症状 – 交锁：半月板破裂、游离体 – 爆裂声：韧带损伤 – 弹响声：半月板破裂 – 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半 月板破裂）
肿胀、积液 – 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂 或关节内骨折 （血肿） – 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤 或韧带损伤 – 活动后反复发生：半月板损伤
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估


1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
病史
疼痛的特点 – 发作：快、慢、隐匿性 – 部位：前、后、内侧、外侧、不定位 – 持续时间：持续痛、间歇痛 – 严重性 （程度） – 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或 缓解的因素 – 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛 不得不停止活动
髌股关节疼痛综合征 Patellofemoral Pain Syndrome
* 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化 * 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现 （“剧院征-theater sign”） * 女性多见 * 可有轻度积液 * 膝关节活动时髌股关节摩擦音 * 挤压髌骨前方可引发疼痛 * 股四头肌抗阻力试验阳性 * 髌骨关节面可有压痛 * X线摄片一般没有异常所见 * 早期退变的表现
Hoffa 病 Hoffa’s Disease
* 病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关 * 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以 后可能 由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤 维化、增生肥大 * 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于 髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化 * 症状为膝前痛 * 髌韧带附近和髌股关节可有压痛 * X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影
剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans

* 关节内的骨软骨病，病因不明 * 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 * 最常见于股骨内髁 * 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 * 有晨僵，反复的关节内积液 （轻度） * 如有游离体，可发生交锁症状 * 股四头肌萎缩 * 受累股骨髁关节软骨面压痛 * X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 * 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、 后前隧道位、侧位和髌股关节切线位