辅助检查
①生化检测: 高效液相色谱(HPLC)检测CSF HVA↓ ②基因检测: 用DNA印迹技术(southern blot)\PCR \DNA序列分析检查家族性PD基因突变 ③PET & SPECT检测: 早期可显示脑内DAT功能显 著 ↓ , DA递质合成↓, 可早期诊断&病情监测 ④血&CSF检查无异常, CT\MRI检查无特征性所见
治疗
1. 药物治疗
(3) DA替代药物(L-Dopa, 复方L-Dopa)
对运动迟缓&肌强直疗效好 可改善PD病人所有临床症状 目前控制症状最有效药物/PD治疗的金标准 早期小剂量、晚期可合用DA受体激动剂 替代机制: 外源性多巴胺前体(L-Dopa)→透过血 脑屏障(BBB)→DA能神经元摄取&脱羧→DA
MAO DOPAC + H2 O2
SOD
.OH
Amphetamine Cocaine
HVA + H2O2
hydroquinone
VMT
DA
Reserpine
reuptake 3-MT COMT Tasmar post-synaptic receptor DA
pre-synaptic receptor
第十二章 运动障碍疾病 Movement Disorders
神经病学(第 6 版)
第一节 概述
概念
◙ 运动障碍疾病(movement disorder)即锥体外系统 病(extraparamidial disease) 随意运动调节功能障碍, 肌力&感觉正常 病变部位为基底节(basal ganglia) (basal
治疗
1. 药物治疗
(2) 金刚烷胺(amantadine)
100mg, 2次/d, p.o 不宜>300mg/d
◙ 促进DA释放&减少DA再摄取, 改善运动减少\强直 &震颤等, 单独或与安坦合用, 适于早期轻症患者 ◙ 副作用: 不安\意识模糊\下肢网状青斑\踝部水肿\心律失常 ◙ 慎用: 肾功能不全\癫痫\严重胃溃疡\肝病 ◙ 禁用: 哺乳期妇女
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(3) (继发性)帕金森综合征 病因明确, 例如: ◙ 脑外伤 ◙ 脑卒中 ◙ 病毒性脑炎 ◙ 药物\重金属& CO中毒
治疗
治疗目的
缓解症状, 减轻生活残疾 , 避免\推迟\减轻药物并发症&不良反应 神经保护治疗, 减缓\阻断神经变性过程
治疗
对症治疗, 恢复DA-ACh平衡 抗ACh (安坦) 1. 药物治疗 2. 手术治疗 3. 康复治疗 拟DA
铅管样强直
临床表现
2. 肌强直(rigidity) 齿轮样强直 (cogwheel rigidity) 肌强直＋静止性震 颤, 均匀阻力有断 续停顿, 似转动齿轮
齿轮样强直
临床表现
2. 肌强直(rigidity)
折 刀 样 强 直
与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 (spasticity, 折刀样强直)鉴别 折刀样强直 被动运动关节时, 开始阻力明显, 随后迅速 减弱, 如开水果刀样 常伴腱反射亢进&病理征
生化病理
GTP BH4
Tyrosine L-DOPA
Tyrosine
TH-酪氨酸羟化酶
左旋多巴 司吉宁
DDC-多巴脱羧酶 DA
quinone + H2O2 + .OH NQO1 MAO DOPAC + H2 O2
SOD
.OH
Amphetamine Cocaine
HVA + H2O2
hydroquinone
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(1) 特发性震颤 (2) 抑郁症 (3) (继发性)帕金森综合征
• 弥散性路易体病(DLBD) (4) 变性(遗传性)帕金森综合征 • 肝豆状核变性(WD) • 亨廷顿舞蹈病(HD)
(5) 帕金森叠加综合征
• 多系统萎缩(MSA) • 进行性核上性麻痹(PSP) • 皮质基底节变性(CBGD)
病因&发病机制
3. 年龄老化
生理性DA神经元退变, 是PD的促发因素 DA , PD 30岁后随着年龄增长 黑质DA能神经元减少 酪氨酸羟化酶(TH)活性下降 多巴脱羧酶(DDC)活性下降 纹状体DA递质水平减少
病因&发病机制
PD发病可能与多种因素有关, 多种发病机制参与 环境因素
遗传因素
生理老化
静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常
病理特征:
黑质多巴胺(DA)能神经元 变性缺失 路易体(Lewy body)形成
AN
ESSAY
ON THE
SHAKING PALSY CHAPTER I
DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES
SHAKING PALSY (Paralysis Agitans)
临床表现
3. 运动迟缓(bradykinesia)
◙ 运动迟缓特点: 随意运动减少&缓慢 ◙ 面具脸(masked face) 表情肌活动少, 双眼凝 视, 瞬目减少 ◙ 行走&转身缓慢
临床表现
3. 运动迟缓(bradykinesia)
手指精细动作困难&僵住
小写症(micrographia)
临床表现
VMT
DA
Reserpine
reuptake 3-MT COMT Tasmar post-synaptic receptor DA
pre-synaptic receptor
多巴胺受体激动剂
MAO
Pargyline Deprenyl
DA的合成\代谢途径&PD治疗药物的作用机制
临床表现
PD的一般特点 ◙ 多在60岁后发病, 偶有20余岁发病 ◙ 起病隐袭, 缓慢进展 ◙ 首发症状: 静止性震颤 步态异常 肌强直 运动迟缓 ◙ 症状不对称 60%~70% 12% 10% 10%
多巴胺受体激动剂
MAO
Pargyline Deprenyl
治疗
1. 药物治疗
PD药物治疗作用位点
治疗
1. 药物治疗
(1) 抗胆碱能药
安坦(artane) 1~2mg, 3次/d, p.o 对震颤\强直均有效, 对运动迟缓疗效差 副作用: 口干\视物模糊\便秘\排尿困难 严重可有幻觉\妄想, 可加重认知障碍 青光眼\前列腺肥大禁用
Monograph by James Parkinson (1817) Parkinson(1817)首先描述
流行病学
◙ 65岁以上人群患病率1 000/10万 ◙ 随年龄患病率增高 ◙ 两性患病率无显著差异，男性略多于女性 ◙ 国内资料: 65岁以上患病率1 700/10万, 其中40%~70%未诊断
病因&发病机制
特发性PD病因未明(Idiopathic Parkinson 1. 遗传
◙ PD多为散发, 约10% 有家族史 ◙ PARK 1~10等10个单 基因与PD有关 ◙ 已确认3个基因产物与 家族性PD有关 不完全外显的常染色体 显性&隐性遗传
◙α-突触核蛋白(α-synuclein), ◙ 为PARK1基因突变, 4q21-23 ◙ Parkin, 为PARK2基因突变, ◙ 6q25.2-27 ◙ 泛素蛋白C末端羟化酶-L1, ◙ 为PARK5基因突变, 4p14
临床表现
PD主要的临床症状 1. 静止性震颤 2. 肌强直 3. 运动迟缓 4. 姿势步态异常
临床表现
1. 静止性震颤(static tremor)
◙ 静止性震颤特点: 安静时出现, 随意运动减轻 紧张时加剧, 入睡后消失 ◙ 多为首发症状， ◙ 自一侧上肢开始, 不对称 ◙ 拇指与食指“搓丸样”动 作 (pill-rolling), 4~6Hz
高香草酸（HVA）
生化病理
PD患者: DA ↓
DA抑制-ACh兴奋平衡失调
ACh神经元兴奋 纹状体GABA递质释放 豆状核/壳核
ACh (＋) ＋ GABA (—)
(—)
净效应: 纹状体抑制性递质 GABA释放↑ PD运动障碍临床表现
DA
黑质 DA神经元抑制 纹状体GABA递质释放
生化病理
Arvid Carlsson 发现DA信号转导功能 及在控制运动中的作用 获得2000年诺贝尔医学奖
促进DA释放 (金刚烷胺) L-Dopa替代 (L-Dopa) DA受体激动 (溴隐亭) L-Dopa增效剂 (恩托可朋)
治疗
1. 药物治疗
GTP
多巴胺合成&代谢途径
Tyrosine Tyrosine TH-酪氨酸羟化酶 L-DOPA
DDC-多巴脱羧酶
BH4
左旋多巴 司吉宁
DA
quinone + H2O2 + .OH NQO1
慌张步态
临床表现
5. 其他症状
Myerson征: 反复叩击眉弓上缘→持续眨眼 反应(正常人不持续) 睑阵挛: 闭合的眼睑轻颤动 睑痉挛: 眼睑不自主闭合
临床表现
5. 其他症状
脂颜(oily face): 皮脂腺\汗腺分泌亢进 自主神经系统症状: 多汗\顽固性便秘&直立性 低血压 轻度认知功能减退: 抑郁&视幻觉
辅助检查
125I-β-CIT
示踪DA转运体PET成像
基线
22月
34月
46月
PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低
诊断&鉴别诊断
1. PD临床诊断标准
①中老年发病, 缓慢进行性病程 ②四主征至少具备2项(前2项必备其一), 症状不对称 静止性震颤 运动迟缓 齿轮\铅管样肌强直 步态异常 ③左旋多巴治疗有效 ④患者无眼外肌麻痹\小脑体征\体位性低血压\锥体 系损害&肌萎缩