gg第三部分：肝脏常见肿瘤的影 像学诊断
目录
▪ • 血管瘤 ▪ • 肝癌 （HCC） ▪ ·肝癌早期表现 ▪ ·肝癌晚期表现 ▪ • 鉴别诊断 ▪ ·肝腺瘤 ▪ ·局灶性结节性增生 (FNH) ▪ ·纤维板层样肝癌 ▪ ·胆管癌 ▪ ·肝转移瘤 ▪ • 鉴别诊断 ▪ ·肝脓肿
一. 血管瘤
▪ 血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤。由血管内皮 细胞衬里的多个血管通道组成。60%的病例 中存在多个血管瘤。大小各不相同，从几毫 米到超过10厘米（巨大血管瘤)。钙化少见， 不足10%，通常发生在巨大血管瘤的中央瘢 痕处。
▪ 渐进性逐步填充没有特异性，在许多其他病 变像转移瘤或原发性肝肿瘤如胆管癌都可以 出现。
▪ 这个病变在延迟期强化是因为胆管癌中的纤 维组织，这是该肿瘤的特征。
超声
▪ 大多数血管瘤超声可以检查。血管瘤的超声 特点——“强回声”。这指的是正常肝脏中的 强回声。如果是脂肪肝，则血管瘤可以显示 低回声 。
肝硬化患者小肝癌只在动脉期可见
2.肝癌的晚期表现
▪ 肝癌可以无任何临床症状，许多没有肝硬化 或丙型肝炎的患者，当发现时已经是晚期。
▪ 大的肿块通常伴有马赛克图案、假包膜、 出 血、 坏死和脂肪变性。
▪ 肝癌相对于肝脏表现为等密度或低密度，在 门脉期迅速退去。延迟期表现为环状假包膜， 有时间隔表现为持续强化。
非肝硬化患者马赛克状巨大肝癌
3.肝癌与门静脉血栓形成
▪ 和许多肝硬化患者门静脉内血栓形成一样， 许多肝癌患者也会有栓子形成，这种结果也 可能是巧合。
▪ 区别是血栓还是癌栓非常重要。首先，如果 门静脉里是恶性的血栓，它会出现强化，动 脉期显示最佳；其次，如果门静脉是恶性的 血栓，血管的直径会增加。有时肿瘤栓子在 栓子内出现新生血管。
▪ 血管瘤的另一个重要特点是声像图加强，这 是因为病变含有血管。
左图：典型的血管瘤的超声表现。 右图：强回声肝脏使得病变表现为低回 声，注意声像图提高。
鉴别诊断
▪ 血管瘤必须与其他富血供病变、边缘强化和 逐步填充的病变鉴别。
二. 肝细胞癌（HCC）
▪ 肝癌是世界Leabharlann 围内最常见的腹部恶性肿瘤，在亚洲 和地中海国家尤甚。
血管瘤的影像学表现：
境界清晰的肿块
大的肿瘤密度不均匀
边缘结节状强化
强化特征：1.对应血 管的强化 2.观察血池
3. 所 有各时相（2-3期）
影像学表现：
▪ CT显示血管瘤为境界清晰的肿块，平扫及强 化密度与血管一致，
▪ 增强表现为在边缘一个或多个斑点样连续强 化开始。所有强化部分必须与血池密度一致， 即动脉期强化密度与主动脉相同，门脉期增 强密度与门静脉一致，延迟期时密度也与血 管一致，最后大部分的血管瘤完全填充。
▪ 10%的肝癌表现为低密度，影像学表现没有 特异性。。
乏血供肝癌门脉晚期的表现
三.肝腺瘤
▪ 肝细胞腺瘤均较大，周围有包膜包裹，一般缺少胆 管或门静脉的肝细胞组成。
▪ 孤立性腺瘤占80%，多发性占20%。 ▪ 腺瘤一般8-15厘米，由分化良好的肝细胞组成。腺
瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅 限于肿瘤的表面。 ▪ 发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避 孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。使用避孕药 的年轻女子最易发生肝腺瘤。
▪ 大的血管瘤可能表现不典型。有时因中央纤 维疤痕不能完全充填，这时候需要与FLC、 FNH以及胆管癌等有疤痕的肿块鉴别，观察 血池密度可以获得帮助。
有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的 比较，中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。
边缘强化
▪ 血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状 不连续强化。
不常见的钙化 易感因素：乙型/丙
型肝炎 血色病 肝硬化
1.肝癌的早期表现
▪ 辨别肝癌的早期和晚期表现非常重要。 ▪ 小病灶只是在动脉期短暂而均匀强化。 ▪ 有时边缘增强，可能会误认为是血管瘤。但
是在其它期相与血池比较，这种边缘增强就 不会认为是血管瘤。 ▪ 这类肝癌的早期表现不同于非肝硬化患者表 现为很大的肿块。
▪ 肝癌可以是孤立、多发或弥漫润型。 ▪ 肝癌病理表现为在典型的小梁结构上排列着异常肝
细胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纤维化。 ▪ 在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌，
85%的肝癌发生在这些病人中。对丙型肝炎患者10 年随访，50%的人继发肝病，25%发生肝癌。
肝细胞肝癌 肿瘤包膜
内部马赛克图案 血管受侵、胆管受侵
典型的血管瘤每期密度与血池一致
▪ 小血管瘤也可能表现为快速均匀增强 （快速 填充）。小肝癌和富血供转移瘤表现可能类 似小血管瘤，因为他们在动脉期也可显示为 均匀增强，这需要通过其他各期的强化程度 与血池进行比较段，通常可以区分这些病变。
血管瘤的平扫、 动脉与门静脉期的快速充填。 注意，与血池密度对比
左图： 肝癌患者门静脉内癌栓明显强化。 右图：肿瘤癌栓在栓子内出现新生血管
4.鉴别诊断
▪ 早期肝癌需要区别于其他动脉期表现为高密 度的富血管病变。
丙型肝炎患者的平扫、 动脉期和门静脉期肝脏内两种病灶
动脉期 （左图） 和平扫（右图
讨论
▪ 动脉期，可以看到在肝脏左叶外侧的高密度 结节——看起来很像可疑的早期肝癌强化结 节。但是如果看右边平扫的图像，就会发现 那不是强化表现，只是包含铁质沉着的高密 度结节。这很常见，在肝硬化患者中约占 50%以上。
CT表现
▪ CT 显示大多数腺瘤动脉晚期均匀强化并一直 保持与肝脏等密度到最后。但这种动脉期均 匀强化并不特定于腺瘤，小肝癌、血管瘤以 及富血供转移瘤和FNH 等都可以有类似表现。 但恶性病变的强化较周围肝实质密度下降快， 在后期一般变为较低密度。
▪ 环形强化是边缘连续完整的强化，这不是血 管瘤。边缘的环形强化是恶性病变，尤其是 转移瘤。
左图：乳腺癌转移瘤边缘环形强化。 右图：血管瘤边缘不连续强化
逐步填充
▪ 病变在动脉期可见类似血管瘤的结节样增强 以及门静脉期和平衡期的渐进性逐步填充。
肝脏病变显示结节增强、 逐步填充和延迟增强
讨论
▪ 上图，在门脉期病灶强化密度没有门静脉 强——值得注意，该病变不是各期均与血池 密度匹配，因此不能得出血管瘤的结论。