3.肝癌与门静脉血栓形成
§ 和许多肝硬化患者门静脉内血栓形成一样， 许多肝癌患者也会有栓子形成，这种结果也 可能是巧合。
§ 区别是血栓还是癌栓非常重要。首先，如果 门静脉里是恶性的血栓，它会出现强化，动 脉期显示最佳；其次，如果门静脉是恶性的 血栓，血管的直径会增加。有时肿瘤栓子在 栓子内出现新生血管。
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
血管瘤的平扫、 动脉与门静脉期的快速充填。
注意，与血池密度对比
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
§ 大的血管瘤可能表现不典型。有时因中央纤 维疤痕不能完全充填，这时候需要与FLC、 FNH以及胆管癌等有疤痕的肿块鉴别，观察 血池密度可以获得帮助。
§大的肿块通常伴有马赛克图案、假包膜、 出 血、 坏死和脂肪变性。
§ 肝癌相对于肝脏表现为等密度或低密度，在 门脉期迅速退去。延迟期表现为环状假包膜， 有时间隔表现为持续强化。
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
非肝硬化患者马赛克状巨大肝癌
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
血管瘤的影像学表现：
境界清晰的肿块
大的肿瘤密度不均匀
边缘结节状强化
强化特征：1.对应血 管的强化 2.观察血池
3. 所 有各时相（2-3期）
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
影像学表现：
§ CT显示血管瘤为境界清晰的肿块，平扫及强 化密度与血管一致，
§ 增强表现为在边缘一个或多个斑点样连续强 化开始。所有强化部分必须与血池密度一致， 即动脉期强化密度与主动脉相同，门脉期增 强密度与门静脉一致，延迟期时密度也与血 管一致，最后大部分的血管瘤完全填充。
CT表现
§CT 显示大多数腺瘤动脉晚期均匀强化并一直 保持与肝脏等密度到最后。但这种动脉期均 匀强化并不特定于腺瘤，小肝癌、血管瘤以 及富血供转移瘤和FNH 等都可以有类似表现。 但恶性病变的强化较周围肝实质密度下降快， 在后期一般变为较低密度。
§ 大约40%的腺瘤可见局限性的高密度出血灶， 不过大的血管瘤及肝癌的也有此种表现。
第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
讨论
§ CT显示肿瘤由血管构成，在动脉期除中心疤 痕外肿瘤表现为高密度。
§在磁共振T1 加权像上，中央疤痕显示为低信 号，80%的患者在T2加权像显示为典型的高 信号，但有20%的患者疤痕显示为低信号。 MRI钆增强与CT增强表现类似。
§ 孤立性腺瘤占80%，多发性占20%。 § 腺瘤一般8-15厘米，由分化良好的肝细胞组成。腺
瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅 限于肿瘤的表面。 § 发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避 孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。使用避孕药 的年轻女子最易发生肝腺瘤。
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
风险： 因素： 图像： 表现：
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肝腺瘤
肝细胞被扩大的血窦分隔 常为单发，偶尔多发 口服避孕药史 糖原贮积病 富血供病灶 均匀或者不均匀 脂质积聚（CT低密度，MR高信号）
出血（坏死、钙化） 包膜（MR>CT）~30% -动态CT增强低密度 -延迟强化
左图：典型的血管瘤的超声表现。
右图：强回声肝脏使得病变表现为低回
声，注意声像图提高。
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鉴别诊断
§ 血管瘤必须与其他富血供病变、边缘强化和 逐步填充的病变鉴别。
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二. 肝细胞癌（HCC）
§ 肝癌是世界范围内最常见的腹部恶性肿瘤，在亚洲 和地中海国家尤甚。
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典型的血管瘤每期密度与血池一致 PPT文档演模板
第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
§小血管瘤也可能表现为快速均匀增强 （快速 填充）。小肝癌和富血供转移瘤表现可能类 似小血管瘤，因为他们在动脉期也可显示为 均匀增强，这需要通过其他各期的强化程度 与血池进行比较段，通常可以区分这些病变。
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四.局灶性结节增生 (FNH)
§ FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤。 § FNH不是真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉
畸形对血流量增加的增生性反应,肝脏的正常 成分都存在但也含有异常组织。 § B超显示FNH为非特异的、含糊不清的病变。 中央疤痕为强回声时可被检测到，但通常不 能区分。彩色多普勒有时可以看到疤痕内的 血管结构。
§ 对腺瘤最有价值的诊断是经皮细针穿刺活检，但尚有 争议，原因有二，一是当腺瘤从FNH分化而来时，组 织学检查可能会导致误诊；二是对富血供肿瘤进行活 检时存在大量出血的风险。
§ 腺瘤在停服避孕药后会缩小，但不降低恶变的风险。 § 通过影像学检查确诊的FNH，可以避免手术，使用影
像学检查随访观察病变是安全的。但是当对腺瘤和肝 癌难以鉴别时通常采用外科手术。
第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
§ 大约7%的病人在腺瘤内的CT可检测出脂肪， MRI可以更好地显示。
§ 典型腺瘤有明确的边界，没有分叶状的轮廓。
§ 超过30%的病人可以看到低密度的假包膜， 此包膜在延迟扫描时可强化。
§ 5%的病人可显示粗点钙化。
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图示腺瘤的假包膜和脂肪沉积
肝细胞肝癌 肿瘤包膜
内部马赛克图案 血管受侵、胆管受侵
不常见的钙化 易感因素：乙型/丙
型肝炎 血色病 肝硬化
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1.肝癌的早期表现
§ 辨别肝癌的早期和晚期表现非常重要。 § 小病灶只是在动脉期短暂而均匀强化。 § 有时边缘增强，可能会误认为是血管瘤。但
中心有脂肪的强化腺瘤
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延迟期腺瘤显示的包膜环
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讨论
§ 腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见恶变为肝癌，大多 数患者外科主张手术切除。
§ 肿瘤大量出血的风险高达30%，恶变的几率尚未知。 有人主张对肿瘤大于5cm或甲胎蛋白水平很高患者应 该进行手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变 的风险。
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
§ 磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。 化学位移成像显示出的相位图像信号缺失可 以确认脂肪的存在。
§ 同样肝癌中约40%的病变含有脂肪，因此脂 肪的存在不能帮助鉴别。
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
§ 在这种情况下，临床相关检查最有帮助，健康年轻 妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。糖原贮积病、 血色病、 肢端肥大症或类固醇的男性患者也要优先 考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人则要首先 考虑肝癌。有富血供原发肿瘤史患者要重视转移瘤 的可能。
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§ 腺瘤破裂导致右上腹痛。
§ 腺瘤和肝癌是导致出血的最常见的两种病变。
§ 虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌 （HCC），虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤 患者尽早手术切除。
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腺瘤出血
第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
讨论
§ 腺瘤、 肝癌、 FNH 和富血供转移瘤在CT表现上有 许多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。
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左图： 肝癌患者门静脉内癌栓明显强化。
右图：肿瘤癌栓在栓子内出现新生血管
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4.鉴别诊断
§ 早期肝癌需要区别于其他动脉期表现为高密 度的富血管病变。
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丙型肝炎患者的平扫、 动脉期和门静脉期肝脏内两种病灶
是在其它期相与血池比较，这种边缘增强就 不会认为是血管瘤。 § 这类肝癌的早期表现不同于非肝硬化患者表 现为很大的肿块。
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
肝硬化患者小肝癌只在动脉期可见
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
2.肝癌的晚期表现
§ 肝癌可以无任何临床症状，许多没有肝硬化 或丙型肝炎的患者，当发现时已经是晚期。
第三部分肝脏常见肿瘤 的影像学诊断
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2020/12/8
第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
目录
§ • 血管瘤 § • 肝癌 （HCC） § ·肝癌早期表现 § ·肝癌晚期表现 § • 鉴别诊断 § ·肝腺瘤 § ·局灶性结节性增生 (FNH) § ·纤维板层样肝癌 § ·胆管癌 § ·肝转移瘤 § • 鉴别诊断 § ·肝脓肿
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
动脉期 （左图） 和平扫（右图
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第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断
讨论
§ 动脉期，可以看到在肝脏左叶外侧的高密度 结节——看起来很像可疑的早期肝癌强化结 节。但是如果看右边平扫的图像，就会发现 那不是强化表现，只是包含铁质沉着的高密 度结节。这很常见，在肝硬化患者中约占 50%以上。
§ 肝癌可以是孤立、多发或弥漫润型。 § 肝癌病理表现为在典型的小梁结构上排列着异常肝
细胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纤维化。 § 在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌，