注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
工程名称
委托编号
2017-
委托单位
试验编号
SP17-
施工单位
委托日期
2017.
工程部位
稠度（mm）
强度等级
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：PC32.5试验编号：
细集料类别：砂子试验编号：
外加剂名称：试验编号：
外加剂名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
掺合料名称：试验编号：
砂浆性能：
抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度
受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量
执行标准
JGJ/T98-2010
试样状态
报告领取方式
自取√
商定完成时间
年月日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人：电话：
取样人：电话：
检测单位：
长春吉宇建筑材料试验有限责任公司
电话：8794317年月日
砂浆配合比设计委托书工程编号：