16
您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险?
⑴城镇职工基本医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶公费医疗
⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加
17
如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？
18
除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险?(1)是 (2)否
19
您是否购买了商业医疗保险？(1)是 (2)否
81
您是否吸烟？⑴吸烟（累计100支）⑵已戒烟⑶不吸烟(跳问86)
82
您开始吸烟的年龄（岁）？（对已戒烟者，跳问86）
83
您当前的吸烟频度有多大？(1)每天吸 (2)偶尔吸(跳问86)
84
最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？
85
每月抽烟大约花多少元？（自己不买烟者，填0）
86
下列何种描述最能说明您的饮酒状况？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
78
过去30天您大概有多少时间感到做每一件事都很费劲?
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
79
过去30天您大概有多少时间感到无价值?
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
80
总的来说您认为您目前的健康状况如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差
D. 15岁及以上成员健康影响因素
⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它
63
此次受伤发生的地点：
⑴机动车 ⑵劳动场所 ⑶家庭 ⑷学校⑸公共场所 ⑹其它
64
此次受伤的严重程度：⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天
65
第三次严重受伤的原因：
⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤
⑹动物咬伤 ⑺溺水⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤
10
下列哪类医疗单位离您家最近？
⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 ⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心⑷县/市/区医院
⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它
11
从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？
12
假如您家遇到需意 ⑿自害 ⒀他伤（人与人之间） ⒁其它
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
66
此次受伤发生的地点：
⑴机动车 ⑵劳动场所 ⑶家庭 ⑷学校⑸公共场所 ⑹其它
67
此次受伤的严重程度：⑴导致残疾 ⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天 ⑷就诊或休息一天
5-14岁儿童结束调查，5岁以下儿童继续询问表4，15岁及以上人口继续下面的询问
若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0）
29
您家的医疗费用负担情况（1）社保（2）自费（3）公费（4）合作医疗（5）统筹（6）其他
表2.家庭成员健康询问调查表
被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
A.个人基本情况
1
成员姓名：（01填写户主的姓名）
9
婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它
10
文化程度：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专
⑹大专⑺大学及以上
11
就业状况：⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业
12
职业类型（询问在业或离退休人员）：
⑴机关、企事业单位管理者 ⑵专业技术人员 ⑶一般办事人员
⑷个体工商户 ⑸商业/服务业员工 ⑹非农业户口的产业工人
2
与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
3
下列调查问题将由谁回答：⑴自己回答⑵由他人代答
4
他人代答的原因：
⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人头脑不清 ⑷本人不愿意回答
5
性别：⑴男⑵女
6
民族：⑴汉族⑵其它
7
出生日期：（年）
8
（月）
问题9-12由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题
24
查填第一种疾病编码
25
确诊时间：⑴半年前 ⑵半年内
26
半年内是否进行了治疗？⑴是 ⑵否
27
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
28
未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便 ⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
29
⑵第二种疾病（疾病名称）
30
查填第二种疾病编码
31
确诊时间：⑴半年前 ⑵半年内
32
半年内是否进行了治疗？⑴是 ⑵否
⑴是⑵否（跳问57）
50
若有，共有几次？
51
⑴第一种需要住院的疾病名称
52
疾病编码
53
未住院的原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施
⑸医院服务差⑹无床位⑺其它
54
⑵第二种需要住院的疾病名称
55
疾病编码
56
未住院的原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施
⑸医院服务差⑹无床位⑺其它
被调查成员编码
20
若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？
B.患病及受伤情况
21
调查前14天内，您是否觉得有身体不适?⑴是(转问表6)⑵否
22
半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病?⑴是⑵否（跳问41题）
如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答23题至40题
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
23
⑴第一种疾病（疾病名称）
附件2
表1.城市地区家庭一般情况调查表
本表由最熟悉家庭情况的人回答
1
近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）
2
其中：有几人户口在本地？
3
您家住房类型是下列的哪一种？⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土棚土坯平房 ⑷其它
4
4.1您家实际生活住房建筑面积约多少平方米?
4.2人均住房面积是多少？
01
02
03
04
05
06
57
过去12个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？⑴是⑵否（跳问68）
58
若有，过去12个月内共有几次？
59
第一次严重受伤的原因：
⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物击伤 ⑷锐器伤 ⑸爆炸伤
⑹动物咬伤 ⑺溺水⑻窒息 ⑼电击伤 ⑽烧伤或烫伤
74
过去30天您大概有多少时间感到紧张？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
75
过去30天您大概有多少时间感到绝望？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
被调查成员编码
01
02
03
04
05
06
76
过去30天您大概有多少时间感到不安或烦躁？
⑴没有 ⑵很少时间 ⑶有些时间 ⑷所有时间
77
过去30天您大概有多少时间感到太沮丧以至于什么都不能让您愉快起来?
24
您家是否经常对碗筷进行消毒？（1）是（每月1次以上）（2）否
25
您家是否有健康教育书籍（1）有（2）没有
26
您家是否为低保户？⑴是 ⑵否
27
若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？
⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力 ⑷因治疗疾病
⑸失业或无业⑹人为因素（如赌博等）⑺其它
28
93
有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？（最多可选3项）
⑴医生⑵电视⑶广播⑷报刊书籍⑸学校
⑹家人(7)同事或朋友⑻其它⑼不知道，说不好
表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表
被调查成员编码（编码与表2一致）
01
02
03
04
05
06
1
1.1过去一年中，您是否做过妇科检查?（乳腺、子宫等）⑴是(2)否
⑴打急救电话（如120或999）⑵打医院的电话 ⑶打熟悉医生的电话 ⑷派人去叫医生
⑸自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗 ⑺不知道
13
您家平均每月总收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）
14
您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？
15
其中：食品支出多少元？
16
您家是否饮用自来水？（1）是（2）否
33
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
34
未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便 ⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
35
⑶第三种疾病（疾病名称）
36
填查第三种疾病编码
37
确诊时间：⑴半年前 ⑵半年内
38
半年内是否进行了治疗？⑴是 ⑵否
39
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
40
未治疗原因：⑴自感病轻⑵交通不便 ⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
45
近三个月内，社区卫生机构是否有人对您进行了健康指导？⑴是⑵否
46
过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查）⑴是⑵否
47
过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？⑴是⑵否
48
如有住院，住了几次？（填完次数后，转问表7住院调查表)
49
过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？
⑴无任何困难⑵有些困难⑶无法从事日常活动，需要他人帮助
71
过去30天您的身体疼痛或不适程度?
⑴自觉无或轻度不适⑵自觉有中度疼痛或不适⑶自觉极度疼痛或不适
72
过去30天您感到焦虑或沮丧的程度？
⑴没有或偶尔有⑵自觉中度⑶自觉极度