〔1〕 Perez A,et al.Is severity of necrotizing pancreatitis increased in extended necrosis and infected necrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233 〔2〕 J ohnson CD，et al.Persistend orgen failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344 〔3〕 Malangoni MA,et al.Outcome of severe acute pancreatitis〔J〕.Am J Surg,2005,189:173-227
美国急性胰腺炎临床指南
急性胰腺炎的临床诊断
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▪ 急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十
二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌梗 死……
▪ 误诊、漏诊
有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断
Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病 人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等
Chronic Health Evaluation
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▪ Acute Physiology Evaluation(12项)
T(℃)、MAP、HR、R 氧合作用（FiO2<0.5 测PaO2; FiO2>=0.5 测AaDO2） 动脉血PH、血Na、血K、血Cr、HCT WBC Glasgow昏迷评分
,2009,9(9):946-948
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严重程度评估——Ranson标准
▪ 优点 ▪ 对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性 ▪ 包括了48小时内病情动态变化的一些指标 ▪ 评估项目设计相对简单，便于临床应用
▪ 不足 ▪ 收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准
确判断
红细胞比积（%）
>=45
31
23
<45
69
77
白细胞总数（细胞数/mm3） >=12000
41
53
<12000
59
47
白细胞和红细胞比积
没有诊断意义
白细胞升高提示炎症反应及感染
红细胞比积升高提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了 体液向第三间隙转移的程度
诊断要点——实验室检查
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100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）
严重程度评估——APACHE-II标准
▪ 包括三部分 ▪ 急性生理学评分（APS acute physiology score）——
由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成
▪ 年龄评分（Age） ▪ 慢性健康状况评分（CHS chronic health score）
Acute Physiology Age
24-48h
开始升高 高峰
5-7d 恢复正常
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▪ 淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy） ▪ 用于AP诊断时，敏感性为70-95%，特异性相对
较差
▪ 假阳性/假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 ▪ 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系
诊断要点——实验室检查
▪ 脂肪酶
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体液丢失或隔离>6L
>70岁 >18000/mm3 >11.1mmol/L >400U/L >250U/L >10% <2mmol/L
>5mmol/L >0.72mmol/L >4L
体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）
▪ 关于RONSON评分的Meta分析显示：
▪ 缺乏影像学指标
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严重程度评估——APACHE-II标准
▪ 1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系
统
▪ APACHE-II标准（1985年修改）
▪ 20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并
得到广泛认同
▪ APACHE-III标准 APACHE-O标准
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入院前须满足慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态的诊断
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严重程度评估——APACHE-II标准
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严重程度评估——APACHE-II标准
▪ 大量研究显示
入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高 评分<8时，死亡率<4% 评分>=8时，死亡率11%~18%
基本概念
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术语 急性液体积聚
胰腺坏死 急性假性囊肿 胰腺脓肿
定义 胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期， 并缺乏完整包膜 增强CT发现失活的胰腺组织 有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物 胰腺内或胰周的脓液积聚
急性胰腺炎诊治指南 2002，曼谷
临床诊断思路
明确诊断
严重程度评估
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检查项目 血糖（mg/dl）
>=300 200-299 <200
急性胰腺炎 7 9 84
非急性胰腺炎 0 7 93
高血糖
特异性高 >300mg/dl 特异性100% >200mg/dl 特异性93%
敏感性低
无一般诊断价值，但提示病情严重
诊断要点——实验室检查
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100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学） （非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）
严重程度评估——Ranson标准
酒精性
胆源性
入院时
年龄>55岁
白细胞总数>16000/mm3
血糖>11.1mmol/L
LDH>350U/L
AST>250U/L
入院48小时 红细胞比积（HCT）下降>10%
血钙<2mmol/L
血氧分压<8kPa(60mmHg)
碱缺失>4mmol/L
尿素氮增加>1.8mmol/L
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诊断要点——体征特点
▪ 以中上腹为主的腹膜炎体征 ▪ 腹胀或膨隆 ▪ 肠鸣减弱 ▪ 腰肋部压痛和肿胀 ▪ Grey-Turner征和Cullen征 ▪ 腹部以外的病变
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诊断要点——实验室检查
血淀粉酶 (1929 Elman等发现) 常用、简便易行
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2-12h
检查项目 血钙（mg/dl）
>=9 8~8.9 <8
急性胰腺炎 76 15 9
非急性胰腺炎 67 31 2
低钙血症
特异性高
<8mg/dl 特异性98%
敏感性低
无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重
诊断要点——实验室检查
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▪ 其他诊断性实验室检查
血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正 铁蛋白、羧肽酶等
病因诊断
临 床 表 体症 现 征状
特特 点点
有
诊影实
断 意 义
像 学 检 查
验 室 检 查
的
多 因 素 评 估 系 统
单 一 危 险 因 素
影 像 学 评 估
根 据 病 情 及 复 发 情 况
确 定 相 应 检 查 水 平
临床诊断思路（一）
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是不是胰腺炎？
诊断要点——症状特点
▪ 急性腹痛、腹胀 ▪ 恶心呕吐 ▪ 发热（时相性） ▪ 全身症状
105
消化性溃疡穿孔
64
肠梗阻
51
肠绞窄
25
其他
87
肝胆疾病（217例） 胆囊结石伴感染
136
胆囊炎
47
化脓性胆管炎
13
其他
21
心血管（41例） 心绞痛
18
休克
10
其他
13
妇产科（24例）
临产宫缩
21
其他ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
呼吸系统疾病（9例）胸膜炎
7
肺炎
2
泌尿系疾病
14
肿瘤（ 9例）
临床诊断思路（二）
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未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶
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诊断要点-影像学
▪ B超
简便易行、价廉 可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水 胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素
诊断要点-影像学
CT 表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死….
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▪ 早期诊断、准确率高 ▪ 诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达
急性胰腺炎诊断确立 病情是否严重？
严重程度评估
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▪ 20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究
▪ 先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态
学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危 险因素的研究
APACHE-II评分 Ranson评分
Bathazar CT评分系统 BISAP评分
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严重程度评估——Ranson标准
▪ 我院对253例SAP的预后评估研究结果显示
对死亡的预测
敏感性93% 特异性70%