远处转移M M不能评估是否有远处转移 M0没有远处转移 M1有远处转移
分期分组 Ⅰ T1N0M0 Ⅱ TNM200 Ⅲ T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T3aN0M0 T3aN1M0 T3bN0M T3bN1M T3cN0M T3cN1M
Ⅳ
T4N0M0 T4N1M0 任何T N2 M0 任何T 任何NM1
对Ⅳ期病人，“可能外科切除原发灶和好的行 为状态”改为“可能外科切除原发灶和多发转 移灶” 对于医学上/外科不能切除的Ⅳ期/复发的病人， 透明细胞为主型者干扰素和低级量白介素2作为 一线的治疗建议被删除 作为二线治疗，在应用细胞因子后用索拉芬尼/ 舒尼替尼作为1类证据被推荐。在应用激酶抑制 剂后用索拉芬尼/舒尼替尼作为2B类证据被推荐。
外科附加条件，对单侧小病灶大小的要求被删 除；对不能手术的病人可以考虑观察或新出现 的消融技术
目录 分期 诊断，初步治疗，随访 复发和Ⅳ期的一线，二线治疗 医学上或外科不能切除的病变
AJCC肾癌分期
原发肿瘤T
Tx原发肿瘤不能被评价 T0没有原发灶证据 T1局限在肾内，肿瘤最大直径≦7CM T1a 肿瘤最大直径≦4CM，局限在肾内 T1b 4CM＜肿瘤最大直径≦7CM，局限在肾内
肾癌NCCN指南
2007.1
肾癌治疗指南2007.1版与2006.2版的主要 区别
推荐的诊断方法有修改：腹部/盆腔CT可以 不做增强；胸部X线和胸部CT改为胸部成 像；MRI说明是腹部MRI；如果怀疑是移行 细胞癌建议行尿细胞学和输尿管镜检查
建议对Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期的初步处理是一样的 在随访中胸片被胸部CT取代
一线治疗
一线治疗
一线治疗
透明 细胞 为主 型 复发， Ⅳ期， 医学上 或外科 不能切 除
临床试验 高剂量白介素2 Sorafenib Sunitinib 姑息性放疗或转移灶切 除及最佳支持治疗
进展
非透 明细 胞型
临床试验 Sorafenib Sunitinib 姑息性放疗或转 移灶切除 化疗（3级）： 吉西它宾 卡培 它宾 氟苷 5Fu 阿霉素（仅 肉瘤样的）和最 佳支持治疗
全面体检需要特别注意锁骨上腺病，腹部肿块， 下肢水肿，精索静脉曲张皮下小结。实验室评价 包括全血计数，全面的代谢学检查（血清钙，肝 功能，乳酸脱氢酶，血肌酐）凝血象，尿检。 腹部和盆腔平扫/增强CT和胸部影像（胸片或CT） 在初步诊断中是必要的。腹部MRI，可用来协助 诊断是否有肿瘤侵犯下腔静脉，由于造影剂过敏 或肾功能不全时代替CT检测肾脏肿块和分期。中 央型的肾肿块可能存在移行细胞癌，如果是这样 则须考虑尿细胞学或输尿管镜检查。

Ⅰ Ⅱ Ⅲ 期
观察 外科 切除
参加临 床试验 辅助治 疗
复发 一线治 疗
可以外科切 除的孤立转 移病灶 Ⅳ 期 可以外科切 除的原发灶 和多个转移 病灶 医学上或外 科不能切除
肾切除＋转移灶切 除
复发 一线治疗
如果怀疑移 行细胞癌 （特别是中 央型肿块） 要考虑尿细 胞学和输尿 管镜检查
一些病人减瘤术比全 身治疗更重要
T2肿瘤最大直径＞7CM,局限在肾内
T3肿瘤延伸至主要的静脉或侵犯肾上腺或外周组织但没有超过Gerota’s筋膜 T3a 肿瘤直接侵犯肾上腺或外周和或肾窦脂肪但没有超过G筋膜 T3b 肿瘤延伸入肾静脉或分支或低于横膈的腔静脉 T3c 肿瘤延伸入横膈上的腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4肿瘤超出G筋膜
区域淋巴结N(不少于8枚） Nx区域淋巴结不能被评估 N0没有区域淋巴结转移 N1一个区域淋巴结转移 N2不止一个区域淋巴结转移
初步评价和分期
肾癌病人肾脏可疑肿块通过用放射影象学，通常是 CT扫描。肾脏肿块常见的主诉是血尿，腰部肿块， 腰部疼痛。少见的主诉往往是转移病灶引起的，包 括骨痛，腺病，肺实质或纵膈转移的肺部症状。其 他症状还包括发热、体重减轻、贫血、精索静脉曲 张。年轻的肾癌病人提示可能有VHL病这些病人应 该进一步的遗传相关癌症的检查。 肾脏肿瘤也可以通过影象学检查（例如，CT，超 声）去评价其它状况。随着成像技术的广泛应用， 肾癌的偶然发现率在增加。这些低分期的肿瘤应考 虑应用更保守的外科手段，例如保肾手术，后面会 进一步讨论。
概述
估计2006年美国大约38,890人被诊断肾癌， 12,840人死于肾癌。肾癌大约占恶性肿瘤的2%，中 位诊断年龄是65岁。在近65年，肾癌的发病率每年 增加2%。为什么有这种增长还不清楚。大约90%的 肾肿瘤是肾细胞癌，其中85%是透明细胞癌。其他 少见的细胞类型包括乳头状，嫌色细胞癌和集合管 癌少于1%。 吸烟和肥胖是肾癌的危险因素。几种遗传相关 的肾癌，VHL是最常见的，该病是由于VHL基因突 变所致。 与5年生存期最重要的预后因素是肿瘤的分级， 局部肿瘤的范围，淋巴结转移情况，诊断时转移的 证据。肾癌主要的转移部位是肺，骨，脑，肾上腺。
随后治疗 临床试验 作为二线治疗，在 应用细胞因子后用 索拉芬尼/舒尼替尼 作为1类证据被推荐。 在应用酪氨酸激酶 抑制剂后用索拉芬 尼/舒尼替尼作为2B 类证据被推荐。 干扰素 高剂量白介素2 低级量白介素2＋/ －干扰素 姑息性放疗或转移 灶切除 贝伐单抗和最佳支 持治疗
外科原则
部分肾切除术适用于一些病人，例如 多原发灶 孤立肾 肾功能不全 部分单侧肾的小病灶 淋巴结清扫是选择性的 如果肾上腺没有被累及并且肿瘤不是高危是可以被保留的， 关键是肿瘤的大小和部位 对于腔静脉被累及者的手术切除需要专家组的合作 对于不能手术者观察或消融术可以考虑
初步检查
体检 血常规，广 泛的代谢学 检查，LDH 尿检
初始治疗
随访2B 连续2年每6月 一次，然后每 年1次连续5年： 体检 广泛的代谢学 检查，4至6月 LDH 必要时胸部和 腹部的CT检查
可 疑 肿 块
腹部/盆腔 增强或平扫 CT 胸部成像 如果CT提 示有腔静脉 栓塞或肾功 能不全则需 行腹部的 MRI检查 根据临床， 行骨扫描、 脑MRI
当病人血碱性磷酸酶升高，骨痛时可以行 骨扫描，但不作为常规。当病史或体检提 示有脑转移时可行脑CT或MRI检查。PET 扫描不作为初诊的常规检查